Азитромицин 500 инструкция

  • Состав
  • Описание
  • Фармакологическое действие
  • Фармакокинетика
  • Показания к применению
  • Противопоказания
  • Способ применения и дозы
  • Побочное действие
  • Передозировка
  • Взаимодействие с другими лекарственными средствами
  • Особенности применения
  • Меры предосторожности
  • Форма выпуска
  • Условия хранения
  • Срок годности
  • Условия отпуска из аптек

Состав

Одна капсула содержит: действующее вещество — азитромицина (в виде азитромицина дигидрата) — 250,0 мг.

Описание

Азитромицин — представитель новой группы макролидных антибиотиков — азалидов. Обладает широким спектром антибактериального (бактериостатического) действия. В высоких концентрациях действует бактерицидно. Активен в отношении грамположительных микроорганизмов (Streptococcus pneumomiae, Streptococcus
>Haemophilus ducreyi, Campylobacter jejuni, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis), некоторых анаэробных микроорганизмов (Bacteroides bivius, Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp.), а также Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi. Виды, для которых приобретенная устойчивость может быть проблемной: аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus pneumoniae (пенициллин-перекрестная устойчивость, пенициллин-устойчивые). Виды, для которых отмечается врожденная резистентность: аэробные грамположительные микроорганизмы — Enterococcus faecalis, Staphylococci MRSA, MRSE; анаэробные микроорганизмы — Bacteroides fragilis group. Неактивен в отношении грамположительных бактерий, устойчивых к эритромицину.


Механизм устойчивости: устойчивость к азитромицину может быть врожденной или приобретенной. Существует три основных механизма устойчивости: изменение мишени действия антибиотика, активное выведение антибиотика из микробной клетки и модификация антибиотика. Полная перекрестная устойчивость существует среди Streptococcus pneumoniae, бета-гемолитическим стрептококком группы A, Enterococcus faecalis и Staphylococcus aureus, включая метициллинрезистентный S. Aureus (MRSA) к эритромицину, азитромицину, другим макролидам и линкозамидам.

Фармакологическое действие

Противомикробное действие осуществляется за счет связывания с 508-субъединицей рибосом, угнетения пептидтранслоказы в стадии трансляции и подавления биосинтеза белка, что приводит к замедлению роста и размножения бактерий. 

Фармакокинетика

При приеме внутрь быстро всасывается из ЖКТ (что обусловлено устойчивостью азитромицина в кислой среде и его липофильностью). После приема внутрь в дозе 500 мг максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 2,5-3 ч и составляет 0,4 мг/л. Биодоступность составляет 37 %. Хорошо проникает в дыхательные пути, органы и ткани урогенитального тракта (в частности, в предстательную железу), в кожу и мягкие ткани. Концентрация в тканях в 10-50 раз выше, чем в сыворотке крови. Высокая концентрация в тканях и длительный период полувыведения обусловлены низким связыванием азитромицина с белками плазмы крови, а также его способностью проникать в эукариотические клетки и концентрироваться в среде с низким значением pH, в лизосомах.
о в свою очередь предполагает большой объем распределения (31,1 л/кг) и высокий плазменный клиренс. Доказано, что фагоциты доставляют препарат к месту инфекции, где и высвобождают его. Хорошее проникновение азитромицина в клетки и его накопление в фагоцитах, с которыми он транспортируется в очаги воспаления, способствуют повышению антимикробной активности препарата in vivo. Способность азитромицина накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна для элиминации внутриклеточных возбудителей. Концентрация азитромицина в очагах инфекции выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24-34 %) и коррелирует со степенью воспалительного отека. Несмотря на высокую концентрацию в фагоцитах, азитромицин не оказывает существенного влияния на их функцию. В очагах инфекции азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в течение 5-7 суток после приема последней дозы препарата, что позволяет назначать препарат короткими (трех- и пятидневные) курсами лечения. В печени деметилируется с образованием неактивных метаболитов. Элиминация препарата происходит в 2 этапа: между 8 и 24 ч после приема (Т1/2 составляет 14-20 ч) и между 24 и 72 часами после приема (период полувыведения составляет 41 ч), что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. С желчью в неизмененном виде выводится 50 %, с мочой — 6 %. У мужчин пожилого возраста (65-85 лет) параметры фармакокинетики не изменяются, у женщин — повышается максимальная концентрация в плазме крови на 30-50 %. Прием пищи значительно замедляет фармакокинетику: на 52 % снижается максимальная концентрация в плазме крови.


Почечная недостаточность. Фармакокинетика азитромицина у субъектов с почечной недостаточностью легкой и средней степени (скорость клубочковой фильтрации — 10-80 мл/мин) не менялась после введения одноразовой дозы 1 г азитромицина с немедленным высвобождением. Между группой с тяжелой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации <10 мл/мин) и группой с нормальной функцией почек была получена статистически значимая разница показателей 0-120 AUC — 8,8 мг-ч/мл по сравнению с 11,7 мг-ч/мл; Сmax — 1,0 мг/мл по сравнению с 1,6 мг/мл и почечного клиренса (CLr) — 2,3 мл/мин/кг по сравнению с 0,2 мл/мин/кг соответственно.

Печеночная недостаточность. У пациентов с легкой (класс А по шкале Чайлд-Пью), умеренной (класс В по шкале Чайлд-Пью) печеночной недостаточностью не доказано наличие существенных изменений фармакокинетики азитромицина в сыворотке крови по сравнению с лицами с нормальной функцией печени. У этих пациентов возможно повышение клиренса азитромицина в моче, вероятно, с целью компенсации сниженного печеночного клиренса.

Дети и подростки. Среди детей в возрасте от 4 мес до 15 лет проводилось исследование фармакокинетики азитромицина в форме капсул, таблеток, покрытых оболочкой, и гранул для приготовления суспензии для перорального применения. После назначения дозы 10 мг/кг в 1-е сутки и 5 мг/кг со 2-х по 5-е сутки Сmax было значительно ниже в сравнении со взрослой популяцией. У детей старшей возрастной группы Т1/2 составлял 36 ч. 

Показания к применению


Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами:

  • инфекции верхних отделов дыхательных путей и JIOP-органов (ангина, фарингит, синусит, тонзиллит, средний отит);
  • скарлатина;
  • инфекции нижних отделов дыхательных путей (бактериальная и атипичная пневмония, острый бронхит, хронический бронхит в стадии обострения);
  • инфекции кожи и мягких тканей: мигрирующая хроническая эритема (начальная стадия болезни Лайма), рожа, импетиго, пиодермия.
  • инфекции урогенитального тракта (неосложненный уретрит и/или цервицит, кольпит), в том числе урогенитальный хламидиоз;
  • заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylori (в составе комбинированной терапии). 

Противопоказания

Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата, повышенная чувствительность к макролидам или кетолидам, к эритромицину, беременность, лактация (на время лечения кормление грудью приостанавливают), детский возраст до 12 лет.

Способ применения и дозы


Препарат принимают 1 раз в сутки за 1 ч до или через 2 часа после еды.

Взрослым, при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, кожи, подкожной жировой клетчатки (кроме хронической мигрирующей эритемы): 1-й день — 500 мг (2 капсулы) однократно; со 2-го по 5-й день — 250 мг (1 капсула) в сутки или по 500 мг (2 капсулы) в течение 3-х дней.

При хронической мигрирующей эритеме: 1-й день — 1 г (4 капсулы) однократно; со 2-го по 5-й день — по 500 мг (2 капсулы) в сутки, курсовая доза составляет 3 г.

При неосложненном уретрите и/или цервиците назначают однократно 1 г (4 капе, по 250 мг).

При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, назначают по 1 г (4 капе, по 250 мг) в сутки в течение 3 дней в составе комбинированной терапии.

В случае пропуска 1 дозы препарата пропущенную дозу следует принять как можно раньше, а последующие — с перерывом 24 ч.

Описанные дозы рекомендованы для взрослых и детей с массой тела более 45 кг. Применение у больных пожилого возраста. Для больных пожилого возраста коррекции дозы препарата не требуется. Опыт применения препарата у пациентов старше 75 лет ограничен.

Почечная недостаточность. Не требуется коррекции дозы у пациентов с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 10-80 мл/мин). Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <10 мл/мин).

Печеночная недостаточность. Поскольку препарат метаболизируется в печени и выводится с желчью, препарат не следует назначать пациентам с тяжелыми заболеваниями печени. Исследования по лечению таких пациентов препаратом не проводились. 

Побочное действие


Со стороны ЖКТ, печени: возможны тошнота, анорексия, диспепсические расстройства, диарея, боль в животе; редко — рвота, мелена, метеоризм, транзиторное повышение активности печеночных ферментов, холестатическая желтуха, печеночная недостаточность, которая редко может привести к летальному исходу, некротический гепатит, кроме того, у детей — запоры, снижение аппетита, гастрит; кандидомикоз слизистой оболочки полости рта, панкреатит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, боль в грудной клетке (в 1 % случаев и менее), пароксизмальная желудочковая тахикардия типа пируэт, желудочковая аритмия, гипотензия.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, вертиго, сонливость; у детей — головная боль (при терапии среднего отита), гиперкинезия, тревожность, агрессия, невроз, нарушение сна (в 1 % случаев и менее), парестезии, дисгевзия, обморок, судороги, психомоторная гиперактивность, потеря обоняния, потеря вкуса, миастения, нарушения зрения, нарушения со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата, глухота, шум в золах.

Со стороны мочеполовой системы: вагинальный кандидоз, острая почечная недостаточность, отек, нефрит (1 % и менее).


Аллергические реакции: гиперчувствительность, анафилактические реакции, сыпь, фотосенсибилизация, отек Квинке, крапивница, зуд кожи, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, мультиформная эритема.

Прочие: повышенная утомляемость, недомогание, псевдомембранозный колит, эозинофилия, нейтропения и нейтрофилия, лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, артралгия, повышение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, билирубина крови, креатинина крови, мочевины в сыворотке крови, изменения концентрации калия в крови, удлиненный интервал QT на ЭКГ. 

Передозировка

Симптомы: сильная тошнота, временная потеря слуха, рвота, диарея.

Лечение: симптоматическое, специфического антидота нет.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Антациды (алюминий — и магнийсодержащие), этанол и пища замедляют и снижают абсорбцию, поэтому интервал между их приемом должен составлять 1 ч до или 2 ч после приема пищи и указанных ЛС. Повышает концентрацию дигоксина. Эрготамин и дигидроэрготамин: усиление токсичности (вазоспазм, дизестезия). Линкозамины ослабляют эффективность, тетрациклин и хлорамфеникол — усиливают. Фармацевтически несовместим с гепарином. Цетиризин — у здоровых добровольцев одновременное применение в 5-дневном курсе азитромицина с 20 мг цетиризина в равновесном состоянии не вызывало фармакокинетически взаимодействующих изменений интервала Q-T.
данозин
— одновременное применение 1200 мг/сут азитромицина с 400 мг/сут диданозина ВИЧ-положительными пациентами не влияло на фармакокинетику равновесного состояния диданозина по сравнению с плацебо. Зидовудин — одновременное применение азитромицина (однократно 1000 мг и многократно 1200 или 600 мг дозы) оказывает незначительное влияние на плазменную фармакокинетику или экскрецию с мочой зидовудина или его глюкуронидного метаболита. Однако применение азитромицина способствовало повышению концентраций фосфорилированного зидовудина, клинически активного метаболита, в мононуклеарах периферической крови. Клиническое значение этого факта не установлено, но он может оказаться полезным для пациентов.

Азитромицин не имеет существенного взаимодействия с печеночной системой цитохрома Р450. Считают, что препарат фармакокинетически не взаимодействует с лекарственными средствами, подобно эритромицину и другим макролидам. Азитромицин не вызывает индукции или инактивации цитохрома Р450 через цитохром-метаболический комплекс. Производные спорыньи — учитывая теоретическую возможность возникновения эрготизма, одновременное применение азитромицина с производными спорыньи не рекомендуется. Были проведены фармакокинетические исследования одновременного применения азитромицина и препаратов, метаболизм которых происходит с участием цитохрома Р450.
>Аторвастатин
— одновременное применение аторвастатина (10 мг/сут) и азитромицина (500 мг/сут) не вызывало изменения концентраций аторвастатина в плазме крови (на основе анализа ингибирования ГМГ-КоА-редуктазы). Карбамазепин — в фармакокинетических исследованиях с участием здоровых добровольцев не было выявлено существенного влияния на концентрацию карбамазепина и его активного метаболита в плазме крови у пациентов, получавших одновременно азитромицин. Циметидин — в фармакокинетических исследованиях влияния разовой дозы циметидина на фармакокинетику азитромицина не выявлено изменений фармакокинетики азитромицина, при условии применения циметидина за 2 ч до азитромиина. Пероральные антикоагулянты (кумарин) — азитромицин не изменял антикоагулянтный эффект однократной дозы (15 мг) варфарина, предназначенной здоровым добровольцам. Сообщалось о потенцировании антикоагуляционного эффекта после одновременного применения азитромицина и пероральных антикоагулянтов типа кумарина. Хотя причинная связь установлена не была, следует учитывать необходимость проведения частого мониторинга протромбинового времени при назначении азитромицина пациентам, получающим пероральные антикоагулянты кумарина. Циклоспорин — в фармакокинетическом исследовании с участием здоровых добровольцев, которые в течение 3 дней принимали азитромицин в дозе 500 мг/сут перорально, а затем приняли разовую дозу циклоспорина 10 мг/кг массы тела, было выявлено достоверное повышение значений AUC и Сmax циклоспорина. Поэтому следует быть осторожным, рассматривая одновременное назначение этих препаратов. Если такое одновременное применение необходимо, следует проводить мониторинг уровня циклоспорина и соответственно корректировать дозу. Эфавиренз — одновременное применение разовой дозы азитромицина 600 и 400 мг эфавиренза ежедневно в течение 7 дней не вызывало каких-либо клинически значимых фармакокинетических взаимодействий. Флуконазол — одновременное применение разовой дозы азитромицина 1200 мг не меняло фармакокинетику однократной дозы 800 мг флуконазола. Общая экспозиция и Т1/2 азитромицина не изменялись при одновременном применении флуконазола, однако при этом отмечали снижение Сmax азитромицина (на 18%), которое не имело клинического значения.

Индинавир — одновременное применение разовой дозы азитромицина 1200 мг не вызывало статистически достоверного влияния на фармакокинетику индинавира, который назначали по 800 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней. Метилпреднизолон — азитромицин не оказывает существенного влияния на фармакокинетику метилпреднизолона. Мидазолам — одновременное применение 500 мг азитромицина в течение 3 дней не оказывало клинически значимых изменений фармакокинетики и фармакодинамики разовой дозы 15 мг мидазолама. Нелфинавир — применение нелфинавира вызывает повышение концентраций азитромицина в сыворотке крови. Хотя коррекция дозы азитромицина при его одновременном применении с нелфинавиром не рекомендуется, оправдан постоянный мониторинг известных побочных эффектов азитромицина. Рифабутин — одновременное применение азитромицина и рифабутина не влияет на концентрацию каждого из препаратов в сыворотке крови. При одновременном применении азитромицина и рифабутина отмечали случаи нейтропении. Хотя нейтропения ассоциировалась с применением рифабутина, причинная связь с применением комбинации с азитромицином не была установлена. Сильденафил — у здоровых добровольцев-мужчин не получено доказательств влияния азитромицина (500 мг ежедневно в течение 3 дней) на значения AUC и Сmax сильденафила или его основного циркулирующего метаболита. Терфенадин — в фармакокинетических исследованиях не сообщалось о доказательствах взаимодействия между азитромицином и терфенадином. Сообщалось об единичных случаях, когда возможность такого взаимодействия нельзя было исключить полностью, однако не было ни одного конкретного доказательства, что такое взаимодействие выявлено. Теофиллин — доказательств клинически значимого фармакокинетического взаимодействия при одновременном применении азитромицина и теофиллина здоровыми добровольцами получено не было. Триазолам — одновременное применение азитромицина 500 мг в 1-й день и 250 мг во 2-й день с 0,125 мг триазолама во 2-й день не оказывало существенного влияния на фармакокинетические показатели триазолама по сравнению с применением триазолама и плацебо. Триметоприм/сульфаметоксазол — одновременное применение триметоприма/сульфаметоксазола (160 мг/800 мг) в течение 7 дней с 1200 мг азитромицина на 7-й день существенно не влияло на Сmax, общую экспозицию или экскрецию с мочой триметоприма или сульфаметоксазола. Концентрации азитромицина в сыворотке крови были близки к концентрациям, которые отмечали в других исследованиях. 

Особенности применения

Нет необходимости применять препарат в течение более продолжительного времени, чем рекомендуется, и изменять дозу для лиц пожилого возраста.

Необходимо соблюдать перерыв в 2 ч при одновременном применении антацидов.

Реакции гиперчувствительности у некоторых пациентов могут сохраняться после отмены лечения, (требуется специфическая терапия под наблюдением врача).

В случае пропуска приема дозы пропущенную дозу следует принять как можно раньше, а последующие — с интервалом в 24 ч.

Окончательно не установлена безопасность назначения азитромицина у детей и подростков младше 16 лет .

Применение во время беременности и в период лактации. Противопоказано применение препарата во время беременности и в период лактации. 

Меры предосторожности

С осторожностью следует назначать азитромицин больным с тяжелым нарушением функции почек и печени (зарегистрированы случаи молниеносного гепатита, который может привести к тяжелой печеночной недостаточности). В случае появления признаков и симптомов нарушения функции печени таких, как быстро развивающаяся астения, желтуха, потемнение мочи, склонность к кровотечениям, печеночная энцефалопатия, прием препарата следует прекратить и выполнить необходимые исследования пациента. Несмотря на то, что азитромицин слабее, чем эритромицин, ингибирует цитохром Р450, требуется тщательный контроль состояния пациентов при одновременном назначении препаратов, метаболизирующихся в печени.

Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам, получающим препараты спорыньи из-за возможности развития эрготизма.

Удлинение сердечной реполяризации и интервала Q-T, которые ассоциировались с риском развития сердечной аритмии и пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу «пируэт», отмечали при лечении другими макролидными антибиотиками. Подобный эффект азитромицина нельзя полностью исключить у пациентов с повышенным риском удлиненной сердечной реполяризации, поэтому следует с осторожностью назначать лечение пациентам: с врожденной или зарегистрированной пролонгацией интервала Q-T, которые в данный момент получают лечение с применением других активных веществ, которые, как известно, удлиняют интервал Q-T, например антиаритмические препараты класса IA и III, цизаприд и терфенадин; с нарушением электролитного обмена, особенно в случае гипокалиемии и гипомагниемии; с клинически релевантными брадикардией, аритмией или тяжелой сердечной недостаточностью.

Как и при лечении любым другим антибиотиком, необходимо наблюдать за признаками развития суперинфекции из-за нечувствительных к препарату микроорганизмов, включая грибки.

О возникновении диареи, связанной с Clostridium difficile (CDAD), сообщалось при применении почти всех антибактериальных средств, включая азитромицин. Тяжесть проявлений может колебаться от умеренной диареи до колита с летальным исходом. Лечение антибактериальными средствами подавляет нормальную флору кишечника, что приводит к усиленному росту С. difficile. С. difficile продуцирует токсины А и В, имеющие значение в развитии CDAD. Гипертоксин, который продуцируют штаммы С. difficile, приводит к росту показателей заболеваемости и смертности, поскольку эти микроорганизмы могут быть рефрактерными к антимикробной терапии, что может привести к необходимости проведения колэктомии. CDAD следует рассматривать у всех пациентов, у которых после применения антибиотиков возникла диарея. Необходимо тщательно собрать анамнез болезни, поскольку о возникновении CDAD сообщалось через 2 месяца после назначения антибактериальных средств.

Азитромицин эффективен против стрептококка, вызывающего заболевания ротоглотки, но нет данных, доказывающих его эффективность при острой ревматической лихорадке.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (СКФ <10 мл/мин) отмечали 33% увеличение системной экспозиции с азитромицином.

Препарат может вызвать обострение симптомов миастении или привести к развитию миастенического синдрома.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами. Следует соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и другими потенциально опасными механизмами во время лечения препаратом. 

Форма выпуска

По 6 капсул в контурную ячейковую упаковку. Одну контурную ячейковую упаковку вместе с инструкцией по применению в пачку.

Условия хранения

В защищенном от влаги и света месте при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.  

Срок годности

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

По рецепту врача.

apteka.103.by

1. Азитромицин 500 мг-инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги

1.1 Что такое макролиды

Это одна из современных групп антибактериальным средств, обладающих широким спектром воздействия к основным кокковым возбудителям инфекций — стрепто- и стафилококкам, а также к палочке дифтерии и коклюша, хламидий, спирохет, легионелл, микоплазмы и уреаплазмы.

 

 

В группу макролидов входит не только азитромицин, но и другие полисинтетические препараты — рокситромицин, кларитромицин и мидекамицина ацетат. Природный предшественник всех средств из этой группы — всем известный эритромицин, который почти не используется в последние годы, так как к нему быстро наступает привыкание.

Все макролиды способны прекращать синтез белка в РНК в микроорганизмах и останавливают их рост и размножение. Но в больших дозах эти антибиотики способны действовать не только как бектериостатики, но и бактероцидные препараты. Они убивают пневмококки, а также возбудителей коклюша и дифтерии. У лекарств этой группы имеется также слабое противовоспалительное и иммуномодулирующее воздействие.

 

 

1.2 Показания и противопоказания к назначению макролидов

Лекарства этой группы способны бороться с самыми распространенными инфекциями, вызванными граммположительными микробами, а потому врачи часто назначают их для лечения последствий острых вирусных инфекций:

  • тонзиллитов,
  • фарингитов,
  • синуситов,
  • бронхитов,
  • пневмонии.

Препараты также хорошо справляются с инфекциями кожи и мягких тканей, в том числе и с угревой сыпью, воспалением полости рта, желудка и кишечника, почек и мочевыводящих путей.

Макролиды хорошо справляются с палочкой коклюша и дифтерии, микоплазмой и уреаплазмой, возбудителем токсоплазмоза и криптоспоридоза. Их назначают и для лечения венерических заболеваний (сифилиса, мягкого шанкра и венерической лимфогранулемы).

 

 

Нельзя применять макролиды при аллергических реакциях на них, беременности и кормлении грудью. Не рекомендуются эти средства при тяжелых заболеваниях печени и почек, особенно при их недостаточности, а также при заболеваниях сердца, при которых возникает удлинение интервала QT на ЭКГ.

1.3 Особенности азитромицина

Это полусинтетический антибиотик группы макролидов, который способен угнетать пептидтранслоказу — фермент, отвечающий за трансляцию РНК. Поэтому прекращается синтез белков в микробной клетке. Лекарство благодаря этому механизму действует бактериостатически, а в больших дозах бактероцидно и нарушает рост и размножение микроорганизмов как внутри, так и вне клетки хозяина.

 

 

Наиболее чувствительными к азитромицину будут стафилококки, а также некоторые грамнегативные анаэробы:

  • клостридии,
  • протоплазма,
  • хламидии,
  • микоплазма,
  • боррелии.

Препарат быстро всасывается и уже через два с половиной часа в крови содержится максимальная доза. Он частично обезвреживается в печени (его биодоступность — до 37%). Больше всего вещества накапливается в тканях и содержится там около 5-7 дней даже после окончания приема, а в крови его в десять раз меньше.

Примерно половину препарата выводится почками, остальная часть — кишечником в почти неизмененном виде. Из-за длительного воздействия азитромицина 500 рекомендовано применение его краткими курсами (3 или 5 дней), так как после окончания лечения лекарство еще несколько дней оказывает терапевтический эффект.

1.4 Показания и противопоказания

Азитромицин в последние годы нашел свое применение для лечения воспалительных заболеваний как верхних, так и нижних дыхательных путей, вызванный чувствительными к нему микробами. Им лечат

  • тонзиллиты,
  • фарингиты,
  • отиты,
  • синуситы,
  • бронхиты,
  • пневмонию

и используют как монопрепарат, так и в комбинации с другими антибактериальными средствами. Лекарство также показано для лечения воспалений на коже и в мягких тканях, при болезни Лайма и инфекциях мочеполовых путей.

 

 

Инструкция не разрешает назначать азитромицин при тяжелой почечной или печеночной недостаточности, аллергии на действующее вещество иди любые антибиотики группы макролидов.

Его не используют у детей до 12 лет и весом менее 45 кг, а также одновременно с эрготамином и дигидроэрготамином, дигоксином и варфарином. С осторожностью его назначают у больных с аритмией, а также у кормящих матерей.

 

 

1.5 Побочные эффекты и симптомы передозировки

Нарушения возможны со стороны разных органов и систем. К примеру, токсическое воздействие на пищеварительный тракт проявляется

  • болями в животе,
  • тошнотой и рвотой,
  • вздутием живота,
  • поносом,
  • запором,
  • холестатической желтухой,
  • гепатитом,
  • печеночной недостаточностью.

Проблемы с сердцем могут проявляться аритмией и желудочной тахикардией. Побочные эффекты со стороны нервной системы — это

  • головокружения,
  • бессонница,
  • сонливость,
  • беспокойство,
  • астения,
  • парестезии.

Могут также появиться боли в суставах, угнетение кроветворения, острая почечная недостаточность, шум в ушах, изменение вкуса и запаха.

Из-за длительного применения азитромицина могут развиваться грибковые осложнения (кандидозы), связанные с угнетением нормальной микрофлоры в организме.

 

 

Аллергические реакции на препарат тоже можно отнести к побочным эффектам. Обычно это зуд кожи, крапивница, отек Квинке, фотосенсибилизация, токсический эпидермальный некролиз и даже анафилактический шок.

При передозировке временно могут появиться такие симптомы, как тошнота, рвота, понос или потеря слуха, которые быстро исчезают после соответствующего лечения.

 

1.6 Взаимодействие с другими лекарствами

Нельзя применять азитромицин вместе с антацидами, так как они уменьшают его всасывание и антибиотик лучше принимать с разницей в 1-2 часа с их использованием. Макролиды способны повышать в крови концентрацию дигоксина, а потому при одновременном приеме надо или уменьшить дозу последнего, или контролировать его уровень в плазме.

 

 

При сочетании вместе в варфарином придется регулярно проверять протромбиновый индекс. Лучше не использовать азитромицин одновременно с другими макролидами, так как это увеличивает их токсическое воздействие на работу сердца. Препарат также усиливает токсичность

  • эрготамина и дигидроэрготамина,
  • циклоспорина,
  • алкалоидов спорыньи,
  • хинидина,
  • цизаприда,
  • астемизола.

Нельзя употреблять алкоголь во время лечения азитромицином, так как это увеличивает общую нагрузку на печень у больного.

 

 

1.7 Форма выпуска, цена и дозировка

Фармацевтические компании предлагают этот препарат в таблетках и капсулах по 125, 250 и 500 мг, в пачке их может быть 3 или 6 штук. Кроме того, есть еще порошок азитромицин для приготовления суспензии, который продается во флаконах. После его растворения водой в 5 мл лекарства может содержаться 100 или 200 мг действующего вещества.

 

 

Средняя стоимость упаковки с дозировкой 250 мг — от 30 до 150 рублей за 6 штук в зависимости от фирмы-производителя и аптечной наценки, таблетки или капсулы по 500 мг обойдутся примерно в 50-160 рублей, а в дозе 125 мг фирма производитель предлагает азитромицин по 170-230 рублей. Порошок для приготовления суспензии стоит около 250-320 рублей за флакон.

 

 

Хотя перед назначением антибиотика нужно определись состав и чувствительность к нему патогенной микрофлоры, которая вызвала заболевания, обычно на это нет времени. Ведь посев микроорганизмов и определение нужного для их уничтожения антибиотика в среднем занимает около недели, а лечить больного нужно сразу.

Поэтому азитромицин часто является средством выбора, которое врачи назначают в первую очередь, и только после отсутствия эффекта в течение 3-5 дней заменяют чем-то другим.

Средняя доза для терапии для взрослого человека — 500 мг азитромицина в сутки в течение 3 дней или снижение суточного количества до 250 мг со второго дня с увеличением общего курса приема до 3 дней.

Общее количество препарата в этом случае составляет 1,5 г, но при инфекциях мочеполовых путей дозировку увеличивают вдвое. Стоит помнить, что лекарство действует долго, а потому его применяют только раз в сутки за 1-2 часа до или после приема пищи.

 

 

Для детей доза рассчитывается на вес ребенка с расчета 10 мг/кг, но не более 30мг/кг на курс, потому более 3 дней азитромицин им не назначают.

Если больной забыл выпить таблетку в течение суток, ему можно порекомендовать принять ее как можно раньше, так как в организме достаточно долго сохраняется эффективное количество препарата и подобный перерыв не окажет заметного влияния на ход лечения.

1.8 Отзывы о препарате

Пациенты, которые его принимали, отметили эго быструю и высокую эффективность. Азитромицин хорошо справлялся со многими бактериальными инфекциями, однако часто возникали побочные воздействия, такие как боли в животе, понос и метеоризм.

 

 

Многие пациенты заметили, что по сравнению с более дорогим своим аналогом Суммамедом, препарат был намного слабее, а иногда и вовсе не оказывал влияния на микробы. Но азитромицин очень дешевый, а потому многие чаще делали выбор в его пользу.

1.9 Аналоги препарата

К ним стоит отнести все лекарственные средства, которые содержат в себе не только действующее вещество азитромицин, но и другие антибиотики, которые относятся к макролидам. Но стоит отметить, что в этой группе препаратов только азитромицин имеет пролонгированное воздействие и может использоваться раз в сутки и недолгим курсом.

Это важно, если необходимо быстро вывести лекарство из организма, а при почечной или печеночной недостаточности лучше воспользоваться чем-то другим. Антибиотики других групп, особенно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины всех поколений тоже являются аналогами макролидов.

 

 

Но делать выбор в пользу того или иного препарата должен врач с учетом чувствительности микроорганизма и наличия противопоказаний к применению у данного больного.

В заключение по традиции видео на заданную тему «Aнтибиотики для лечения инфекций носовых пазух. Цефалоспорины»:


Надеюсь, уважаемые читатели, мне удалось объяснить, что для лечения вирусных инфекций и гриппа антибиотик не подходит. Но с третьего дня заболевания, сопровождающегося повышенной температурой, врачи назначают эти лекарства, самым популярным из которых в последние годы стал азитромицин 500 мг-инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги которого были рассмотрены в этом блоге.

С уважением

Автор блога Алексей Фролов

rublsorok.ru

Склад

діюча речовина : азитроміцин;

1 таблетка містить азитроміцину, еквівалентного 250 мг, 500 мг або 1000 мг азитроміцину безводного;

допоміжні речовини :

Азитроміцин 250: целюлоза мікрокристалічна, кальцію гідрофосфат, крохмаль кукурудзяний, повідон, магнію стеарат, тальк, кремнію діоксид колоїдний безводний, натрію лаурилсульфат, натрію крохмальгліколят (тип А), гідроксипропілметилцелюлоза, титану діоксид (E 171), заліза оксид жовтий (Е 172);

Азитроміцин 500: целюлоза мікрокристалічна, крохмаль кукурудзяний, повідон, магнію стеарат, тальк, кремнію діоксид колоїдний безводний, натрію лаурилсульфат, натрію крохмальгліколят (тип А), гідроксипропілметилцелюлоза, титану діоксид (E 171), заліза оксид жовтий (Е 172);

Азитроміцин 1000: кальцію гідрофосфат, крохмаль кукурудзяний, повідон, целюлоза мікрокристалічна, магнію стеарат, тальк, кремнію діоксид колоїдний безводний, натрію крохмальгліколят (тип А); плівкова оболонка: гідроксипропілметилцелюлоза, поліетиленгліколь 6000, титану діоксид (E 171), тальк, заліза оксид жовтий (Е 172).

Лікарська форма

Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Фармакотерапевтична група

Антибактеріальні засоби для системного застосування. Макроліди, лінкозаміди та стрептограміни. Азитроміцин. Код АТС J01F A10.

Показання

Інфекції, спричинені мікроорганізмами, чутливими до азитроміцину:

Ø Інфекції ЛОР-органів (бактеріальний фарингіт/тонзиліт, синусит, середній отит).

Ø Інфекції дихальних шляхів (бактеріальний бронхіт, негоспітальна пневмонія).

Ø Інфекції шкіри та м’яких тканин: мігруюча еритема (початкова стадія хвороби Лайма), бешиха, імпетиго, вторинні піодерматози. Лікування неускладнених форм акне вульгарис.

Ø Інфекції, що передаються статевим шляхом: неускладнений уретрит/цервіцит, спричинений Chlamydia trachomatis.

Протипоказання

Підвищена чутливість до діючої речовини, будь-якого іншого компонента препарату або інших макролідних антибіотиків. Через теоретичну можливість ерготизму азитроміцин не слід призначати одночасно з похідними ріжків.

Спосіб застосування та дози

Дорослі, включаючи пацієнтів літнього віку, і діти з масою тіла понад 45 кг.

Азитроміцин необхідно застосовувати за годину до або дві години після вживання їжі, оскільки одночасний прийом з їжею порушує його всмоктування. Препарат приймають 1 раз на день. Таблетки ковтають, не розжовуючи.

При інфекціях ЛОР-органів, дихальних шляхів, шкіри та м’яких тканин (окрім мігруючої еритеми): 500 мг (одноразово) на добу протягом 3 днів.

При мігруючій еритемі : дорослим – 1 раз на добу протягом 5 днів: 1-й день – 1 г, потім – по 500 мг з 2-го по 5-й день.

При інфекціях, що передаються статевим шляхом (неускладнений уретрит/цервіцит ) :

1 г одноразово; курсова доза – 1 г.

При акне вульгарис : курсова доза становить 6 г. Рекомендується наступна схема лікування: у перші

3 дні призначають по 500 мг 1 раз на день, наступні 9 тижнів – по 500 мг 1 раз на тиждень, причому на другий тиждень таблетку застосовують через 7 днів після попереднього прийому.

У разі пропуску прийому 1 дози препарату пропущену дозу необхідно прийняти якомога раніше, а наступні – з інтервалами у 24 години.

Ниркова недостатність

У пацієнтів з незначною дисфункцією нирок (кліренс креатиніну >40 мл/хв) немає необхідності змінювати дозування. Не було проведено жодних досліджень у пацієнтів із кліренсом креатиніну <40 мл/хв. Тому слід з обережністю застосовувати азитроміцин таким пацієнтам.

Печінкова недостатність

Оскільки азитроміцин метаболізується в печінці та виводиться з жовчю, препарат не слід застосовувати пацієнтам із серйозним захворюванням печінки.

Побічні реакції .

Азитроміцин добре переноситься і має низьку частоту побічних дій.

Оцінка побічних явищ ґрунтується на класифікації з урахуванням частоти реакцій: дуже часто (≥ 10 %); часто (≥ 1 %, < 10 %); нечасто (≥ 0,1 %, < 1 %); рідко (≥ 0,01 %, < 0,1 %); дуже рідко (<0,01 %), у тому числі поодинокі випадки.

З боку кровоносної та лімфатичної системи: рідко – тромбоцитопенія.

У клінічних дослідженнях були зафіксовані поодинокі повідомлення про періоди транзиторної, слабко вираженої нейтропенії. Однак причинний зв’язок з лікуванням азитроміцином не був підтверджений.

З боку психіки: рідко – агресивність, гіперактивність, тривога та нервозність.

З боку нервової системи: нечасто – запаморочення/вертиго, сонливість, синкопе, головний біль, судоми (було виявлено, що вони також спричиняються іншими макролідними антибіотиками), спотворення смаку та відчуття запахів; рідко – парестезія, астенія, безсоння.

З боку органа слуху: рідко повідомлялось, що макролідні антибіотики спричиняють пошкодження слуху. У деяких пацієнтів, які приймали азитроміцин, зафіксовано порушення слуху, виникнення глухоти та дзвін у вухах. Більшість із цих випадків пов’язані з експериментальними дослідженнями, в яких азитроміцин застосовувався у великих дозах протягом тривалого часу. Відповідно до доступних звітів про подальше медичне спостереження більшість із цих проблем мали оборотний характер.

З боку серцевої діяльності: рідко – сильне серцебиття, аритмія, пов’язана зі шлуночковою тахікардією (було виявлено, що вони також спричиняються іншими макролідними антибіотиками). Були рідкісні повідомлення про подовження QT і тріпотіння-мерехтіння шлуночків, артеріальну гіпотензію.

З боку травного тракту: часто – нудота, блювання, діарея, неприємні відчуття в животі (біль/спазми); нечасто – рідкі випорожнення, метеоризм, порушення травлення, анорексія; рідко – запор, зміна кольору язика. Повідомлялось про псевдомембранозний коліт, панкреатит.

З боку печінки і жовчного міхура: рідко – гепатит та холестатична жовтяниця, включаючи патологічні показники функціональної проби печінки; некротичний гепатит і дисфункція печінки, що в рідкісних випадках призводить до летального кінця.

З боку шкіри: нечасто – алергічні реакції, включаючи свербіж і висипання; рідко – алергічні реакції, включаючи ангіоневротичний набряк, кропив’янку і світлочутливість; серйозні шкірні реакції,

а саме: поліморфна еритема, синдром Стівенса-Джонсона і токсичний епідермальний некроліз.

З боку скелетно-м’язової системи: нечасто – артралгія.

З боку сечовидільної системи: рідко — інтерстиціальний нефрит і гостра ниркова недостатність.

З боку репродуктивної системи: нечасто – вагініт.

Системні порушення: рідко — анафілаксія, включаючи набряк (у рідкісних випадках призводить до летального кінця), кандидоз.

Загальні порушення: нечасто – втома.

Дослідження: часто – лімфоцитопенія, зменшення кількості бікарбонатів крові; нечасто – підвищення аспартатамінотрансферази, підвищення аланінамінотрансферази, підвищення білірубіну крові, підвищення рівня сечовини, підвищення креатиніну крові, зміни вмісту калію у крові.

Передозування

Типові симптоми передозування: зворотне порушення слуху, виражені нудота, блювання, діарея.

У випадку передозування необхідно прийняти активоване вугілля та проводити симптоматичну терапію, спрямовану на підтримання життєвих функцій організму.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Азитроміцин проникає крізь плаценту до плода, однак не було виявлено шкідливого впливу препарату на плід. Відповідні і добре контрольовані дослідження у вагітних жінок відсутні. Тому азитроміцин слід приймати під час вагітності лише тоді, коли очікувана користь від лікування для матері перевищує потенційний ризик для плода.

Дослідження, які визначають проникнення препарату у грудне молоко, відсутні, тому азитроміцин слід застосовувати під час годування груддю лише у разі відсутності адекватних альтернативних ліків.

Діти

Для лікування дітей з масою тіла менше 45 кг призначають азитроміцин в іншій лікарській формі, такій як суспензія.

Особливості застосування

Алергічні реакції: у рідкісних випадках повідомлялось, що азитроміцин має серйозні алергічні (рідко — летальні) реакції, такі як ангіоневротичний набряк та анафілаксія. Деякі з цих реакцій зумовлювали розвиток рецидивних симптомів і потребували більш тривалого спостереження і лікування.

Подовжена серцева реполяризація та інтервал QT, які підвищували ризик розвитку серцевої аритмії та тріпотіння-мерехтіння шлуночків, спостерігались при лікуванні іншими макролідними антибіотиками. Подібний ефект азитроміцину не можна повністю виключити у пацієнтів з підвищеним ризиком подовженої серцевої реполяризації.

Стрептококові інфекції: азитроміцин загалом ефективний у лікуванні стрептококу в ротоглотці, але немає жодних даних, які демонструють ефективність азитроміцину в профілактиці гострого ревматоїдного поліартриту.

Суперінфекції: як і у випадку з іншими антибактеріальними препаратами, існує можливість виникнення суперінфекції (наприклад мікози).

Міастенія гравіс: повідомлялося про загострення симптомів міастенії гравіс або про новий розвиток міастенічного синдрому у пацієнтів, які отримують терапію азитроміцином.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами

Оскільки азитроміцин може викликати певні порушення з боку нервової системи (див. розділ «Побічні реакції»), не рекомендується застосовувати препарат при необхідності керування транспортними засобами та роботи з іншими механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Слід обережно призначати азитроміцин пацієнтам разом з іншими ліками, які можуть подовжувати інтервал QT.

Антациди: при вивченні впливу одночасного застосування антацидів на фармакокінетику азитроміцину загалом не спостерігалося змін у біодоступності, хоча плазмові максимальні концентрації азитроміцину зменшилися на 30 %. Азитроміцин необхідно приймати принаймні за годину до або через 2 години після прийому антациду.

Карбамазепін: у дослідженні фармакокінетичної взаємодії у здорових добровольців азитроміцин не виявив значного впливу на плазмові рівні карбамазепіну або на його активні метаболіти.

Циклоспорин: деякі зі споріднених макролідних антибіотиків впливають на метаболізм циклоспорину. Оскільки не було проведено фармакокінетичних і клінічних досліджень можливої взаємодії при одночасному прийомі азитроміцину і циклоспорину, слід ретельно зважити терапевтичну ситуацію до призначення одночасного прийому цих ліків. Якщо комбіноване лікування вважається виправданим, необхідно проводити ретельний моніторинг рівнів циклоспорину і відповідно регулювати дозування.

Кумаринові антикоагулянти: повідомлялося про підвищену тенденцію до кровотеч у зв’язку з одночасним застосуванням азитроміцину та варфарину або кумариноподібних пероральних антикоагулянтів. Необхідно приділяти увагу частоті моніторингу протромбінового часу.

Дигоксин: повідомлялося, що у деяких пацієнтів певні макролідні антибіотики впливають на метаболізм дигоксину в кишечнику. Оскільки при одночасному застосуванні азитроміцину і дигоксину можливе підвищення концентрації дигоксину, необхідно проводити моніторинг рівня дигоксину.

Метилпреднізолон: у дослідженні фармакокінетичної взаємодії у здорових добровольців азитроміцин не виявив значного впливу на фармакокінетику метилпреднізолону.

Терфенадин: у фармакокінетичних дослідженнях не повідомлялося про взаємодію між азитроміцином і терфенадином. Як і у випадку з іншими макролідними антибіотиками, азитроміцин необхідно з обережністю призначати в комбінації з терфенадином.

Теофілін: азитроміцин не впливав на фармакокінетику теофіліну при одночасному прийомі азитроміцину і теофіліну здоровими добровольцями. Комбіноване застосування теофіліну та інших макролідних антибіотиків іноді призводило до підвищення рівня теофіліну в сироватці крові.

Зидовудин: 1000 мг одноразові дози та 1200 мг або 600 мг багаторазові дози азитроміцину не впливали на плазмову фармакокінетику і виділення із сечею зидовудину або його глюкуронідних метаболітів. Однак прийом азитроміцину підвищував концентрацію фосфорильованого зидовудину, клінічно активного метаболіту в мононуклеарах у периферичному кровообігу. Клінічна значущість цих даних не з’ясована, але може бути корисною для пацієнтів.

Диданозин: при одночасному застосуванні добових доз у 1200 мг азитроміцину з диданозином у шести суб’єктів не було виявлено впливу на фармакокінетику диданозину порівняно з плацебо.

Рифабутин: одночасне застосування азитроміцину і рифабутину не впливало на плазмові концентрації цих препаратів. Нейтропенія спостерігалась у суб’єктів, які приймали одночасно азитроміцин і рифабутин. Хоча нейтропенія була пов’язана із застосуванням рифабутину, причинний зв’язок з одночасним прийомом азитроміцину не був встановлений.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Азитроміцин є представником групи макролідних антибіотиків – азалідів, що мають широкий спектр антимікробної дії. Механізм дії азитроміцину полягає в інгібуванні синтезу бактеріального білка за рахунок зв’язування з 50 S-субодиницею рибосом і запобігання транслокації пептидів при відсутності впливу на синтез полінуклеотидів.

Механізм резистентності:

Резистентність до азитроміцину може бути вродженою або набутою. Повна перехресна резистентність існує у Streptococcus pneumoniae, бета-гемолітичного стрептококу групи А, Enterococcus faecalis та Staphylococcus aureus, включаючи метицилінрезистентний золотистий стафілокок (MRSA), до еритроміцину, азитроміцину, інших макролідів і лінкозамідів.

Спектр антимікробної дії азитроміцину.

Фармакокінетика. Біодоступність після перорального прийому становить приблизно 37 %. Максимальна концентрація у сироватці крові досягається через 2-3 години після прийому препарату. При внутрішньому прийомі азитроміцин розподіляється по всьому організму. У фармакокінетичних дослідженнях було показано, що концентрація азитроміцину в тканинах значно вища (у 50 разів), ніж у плазмі, що свідчить про сильне зв’язування препарату з тканинами.

Зв’язування з білками сироватки варіює залежно від плазмових концентрацій і становить від 12 % при 0,5 мкг/мл до 52% при 0,05 мкг/мл у сироватці крові. Уявний об’єм розподілу у рівноважному стані (VVss) становив 31,1 л/кг.

Кінцевий період плазмового напіввиведення повністю відбиває період напіввиведення з тканин протягом 2-4 днів.

Приблизно 12 % внутрішньовенної дози азитроміцину виділяються незміненими із сечею протягом наступних трьох днів. Особливо високі концентрації незміненого азитроміцину були виявлені в жовчі людини. Також у жовчі було виявлено десять метаболітів, які утворювались за допомогою

N- та O-деметилювання, гідроксилювання кілець дезозаміну й аглікону та розщеплення кладінози кон’югату. Порівняння результатів рідинної хроматографії та мікробіологічних аналізів показало, що метаболіти азитроміцину не є мікробіологічно активними.


Основні фізико-хімічні властивості

таблетки по 250 мг : жовті, круглі, двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою;

таблетки по 500 мг : жовті, продовгуваті, двоопуклі, з рискою з одного боку та гладенькі з другого боку таблетки, вкриті плівковою оболонкою;

таблетки по 1000 мг : жовті, продовгуваті, двоопуклі, з рискою з одного боку та гладенькі з другого боку таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Термін придатності . 2 роки.

Не застосовувати після закінчення терміну придатності, зазначеного на упаковці.

Умови зберігання

Зберігати при температурі не вище 30 °С. Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка. Азитроміцин 250: 6 таблеток у блістері, по 1 блістеру в картонній коробці. Азитроміцин 500: 3 таблетки у блістері, по 1 блістеру в картонній коробці. Азитроміцин 1000: 4 таблетки у блістері, по 1 блістеру в картонній коробці.

Виробник

Екюмс Драгс енд Фармасьютикалс Лтд.

Місцезнаходження

Юридична адреса. 304, Мохан Плейс, Л.С.Сі., Блок-Сі, Сарасваті Віхар, Делі -110034, Індія.

Адреса місця виробництва. 19, 20, 21, Сек.-6А, ІІЕ, СІДКУЛ, Раніпур, Харидвар – 249403, Уттаракханд, Індія.

Місцезнаходження

Сьют 1, 2 Стейшн Корт, Імперіал Варф, Таунмед Роад, Фулхам, Лондон, Велика Британія.

medtab.com.ua


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*