Токсоплазмоз что это такое при беременности


  • Что такое токсоплазмоз
  • Течение заболевания у человека
  • Чем вызвана опасность инфекции для беременной
  • Проявления врожденного токсоплазмоза
  • Симптомы у беременных
  • Диагностика
  • Лечение и тактика ведения беременности

Важнейшей функцией гематоплацентарного барьера является защита развивающегося внутриутробно плода от попадающих в организм беременной женщины возбудителей. Но существует группа TORCH-инфекций. Их возбудители способны преодолевать этот барьер и потому могут влиять на развитие и состояние будущего ребенка на любом сроке гестации. Одним из таких заболеваний является токсоплазмоз, который может протекать в острой и хронической форме. Выявление признаков этой инфекции во время беременности требует от врача тщательной оценки потенциальных рисков для плода. Дальнейшая тактика ведения беременности при этом зависит от формы болезни, срока гестации и других факторов.

Токсоплазмоз что это такое при беременности

Что такое токсоплазмоз


Возбудителем токсоплазмоза является Токсоплазма гондии (Toxoplasma gondii) – внутриклеточный паразит группы простейших. Ее жизненный цикл протекает со сменой хозяев. При этом возможно заражение человека и некоторых животных, поэтому токсоплазмоз относится к антропозоонозным инфекциям.

Окончательным хозяином токсоплазмы являются представители семейства кошачьих, в том числе и домашние кошки. Именно в их организмах возбудитель находится во взрослой половозрелой форме, размножаясь половым путем с образованием микро- и макрогамет. При их слиянии образуется ооциста, которая выводится в окружающую среду с калом животного. В таком виде токсоплазма достаточно устойчива к воздействую различных факторов окружающей среды и сохраняет жизнеспособность в течение 1,5-2 лет.

Содержащие паразита фекалии становятся заразными через 3-6 суток. В течение этого времени происходит созревание находящейся в почве ооцисты, при этом внутри нее формируются готовые к бесполому размножению спорозоиты. Ооциста может попадать в организм других теплокровных животных и человека алиментарным путем, то есть через пищеварительную систему с пищей и загрязненной водой.

В организме промежуточных хозяев токсоплазма захватывается ядерными клетками или активно проникает в них. Благодаря этому она способна заражать практически все ткани и мигрировать по пути лимфо- и кровотока. Внутри клеток возбудитель может размножаться бесполым путем с образованием тахизоитов, что соответствует активной стадии заболевания. Такие внутриклеточные скопления паразитов называются псевдоцистами. Их разрушение сопровождается выходом возбудителя в межклеточные пространства, массивным заражением соседних клеток с повторением цикла размножения. Организм-хозяин при этом не представляет инфекционной опасности для окружающих.


Токсоплазма также может инкапсулироваться с формированием защитной истинной цисты, в которой содержится большое количество малоактивных брадизоитов. В такой форме она длительно сохраняет жизнеспособность и не вызывает активную ответную реакцию со стороны организма хозяина. Цисты могут быть обнаружены в любых тканях с содержащими ядра клетками. Но наибольшее их количество образуется в обильно кровоснабжаемых органах: мышцах, головном мозге, глазах, печени, сердце. Человек и хищные животные могут заражаться токсоплазмозом при поедании зараженного цистами мяса. В этом случае возбудитель активируется и начинает цикл бесполого размножения с дальнейшим распространением по организму хозяина.

Токсоплазмоз что это такое при беременности

Течение токсоплазмоза у человека

Человек является промежуточным хозяином для токсоплазмы. Проникновение возбудителя в форме зрелых ооцист или тканевых цист в большинстве случаев происходит через желудочно-кишечный тракт.


о возможно при употреблении загрязненных овощей, фруктов, воды и недостаточно термически обработанного зараженного мяса, при недостаточном соблюдении личной гигиены. Иногда встречается трансдермальный путь передачи токсоплазмоза, что актуально при непосредственном контакте человека с мясом больных животных. Владельцы домашних кошек могут заразиться от своих питомцев, если выделяемые с их калом ооцисты имели возможность в течение недели дозреть. Свежие кошачьи фекалии не представляют непосредственной эпидемиологической опасности.

В кишечнике человека оболочка ооцисты разрушается, спорозоиды выходят в просвет пищеварительной трубки и начинают внедряться в окружающие ткани. Здесь они захватываются (фагоцитируются) макрофагами. Это особые клетки иммунной системы, которые способны растворять поглощенные ими микроорганизмы. Но при заражении токсоплазмой фагоцитоз является незавершенным из-за устойчивости спорозоидов к действию ферментов.

С током лимфы поглощенные макрофагами возбудитель разносятся по всему организму. При этом у него начинается процесс бесполого размножения (шизогонии), в результате чего образуется большое количество активных тахизоидов. Они способны проникать через все имеющиеся в организме барьеры, поражая мозг, внутренние органы, плаценту и ткани плода.

Случаи спонтанного полного самоизлечения при токсоплазмозе редки. Эта инфекция склонна к малосимптомному хроническому течению после завершения острого периода заболевания. Уже на 7-12 день заболевания происходит гибель внеклеточных и активных внутриклеточных форм паразита, жизнеспособными остаются лишь токсоплазмы внутри истинных цист. При этом наличие любой формы возбудителя в организме приводит к формированию иммунного ответа с выработкой различных классов иммуноглобулинов. На этом основана лабораторная диагностика заболевания.


С течением времени вокруг истинных цист нередко формируется ограничительная соединительнотканная капсула. Это может снизить напряженность иммунного ответа. А после гибели возбудителя цисты пропитываются солями кальция и обызвествляются. Наличие характерных мелких кальцинатов в органах является одним из диагностических признаков перенесенного или хронического токсоплазмоза. При недостаточной активности иммунной системы возможно рецидивирующее течение заболевания, что связано с реактивацией инфекции.

Чем вызвана опасность инфекции для беременной

Активные формы токсоплазм способны поражать все ткани человеческого организма, и гематоплацентарный барьер не может предотвратить заражение плода. Именно поэтому острый токсоплазмоз при беременности является угрозой для благополучного развития ребенка. Чем меньше срок гестации, тем больше риск внутриутробной гибели эмбриона и развития у него различных пороков. При этом угрозы для жизни беременной женщины токсоплазмоз не представляет, в ряде случаев будущая мама практически не испытывает дискомфорта или связывает его с наличием другой банальной инфекции.


Если к моменту наступления беременности заболевание уже прошло активную стадию, в организме женщины имеется некоторое количество истинных цист, а продолжение распространение возбудителя по тканям не характерно. Поэтому хронический токсоплазмоз при беременности сопровождается невысоким риском внутриутробного заражения ребенка. Возобновление размножения возбудителя с поражением плаценты и плода возможно лишь в случае реактивации инфекции. Чаще всего это связано с иммунодефицитными состояниями – например, при наличии у беременной ВИЧ-инфекции с формированием СПИДа.

При токсоплазмозе возможные последствия для плода связаны с непосредственным поражением его внутренних органов. В этом случае говорят о вертикальном пути передачи инфекции с развитием у ребенка врожденной формы заболевания. При этом риск заражения плода зависит от срока беременности. В первом триместре он составляет около 10%, а в третьем – уже 60%. Это связано с постепенным старением плаценты и повышением ее проницаемости на поздних сроках гестации.

Заражение плода приводит к формированию острой воспалительной реакции с преобладанием пролиферации или экссудации. Этот процесс может завершиться еще во внутриутробном периоде, в таком случае ребенок рождается с признаками хронического врожденного токсоплазмоза. При инфицировании незадолго до родов у новорожденного будут отмечаться симптомы острой формы заболевания. А в случае заражения в середине 3 триместра беременности ребенок появится на свет с подострым врожденным токсоплазмозом.

Проявления врожденного токсоплазмоза

Заражение токсоплазмозом во время беременности может вызвать ряд последствий:


  • гибель эмбриона в первые 2 недели после зачатия или развитие бластопатии – выраженной тотальной патологии развития всех тканей и органов, что обычно приводит к самопроизвольному аборту на ранних сроках из-за нежизнеспособности зародыша;
  • эмбриопатия с формированием истинных пороков развития (при инфицировании на 3-9 неделях беременности) и выраженным диффузным поражением центральной нервной системы, что обычно приводит к прогрессирующей гидроцефалии, судорожному синдрому и отставанию в психомоторном развитии у ребенка уже на первом году жизни;
  • генерализованная воспалительная реакция тканей плода с выраженной деформацией внутренних органов вследствие фиброзно-склеротического процесса (так называемые ложные пороки развития), что отмечается при заражении на 10-26 неделях беременности;
  • генерализованная форма заболевания с поражением многих внутренних органов, что у новорожденного ребенка проявляется хориоретинитом с атрофией зрительных нервов, гепатитом, энцефалитом, кардитом, пневмонией, наличием кальцинатов и гидроцефального синдрома;
  • подострая форма болезни, для которой характерно развитие токсоплазменного менингоэнцефалита и поражение глаз (хориоретинит);
  • острый токсоплазмоз, который у новорожденных может протекать с гепатоспленомегалией, генерализованным увеличением лимфоузлов, экзантемой, выраженной интоксикацией, стойкой желтухой, миокардитом, менингоэнцефалитом.

Выраженность симптомов врожденного токсоплазмоза может быть различной. Нередко встречаются стертые и атипичные формы заболевания даже при генерализованном поражении органов, что затрудняет своевременную диагностику.

Симптомы у беременных

Инкубационный период токсоплазмоза составляет от 3 дней до 3 недель. Симптомы токсоплазмоза у беременных при остром течении процесса обычно сопровождаются гипертермией, интоксикацией и диффузной мышечно-суставной болью умеренной интенсивности. В последующем присоединяются признаки поражения внутренних органов, что зависит от формы болезни.

Выделяют нодулярную (с поражением лимфоидной ткани), абдоминальную, сердечную, менингоэнцефалитическую и глазную разновидности токсоплазмоза. При этом могут появляться жалобы на изнуряющую слабость, головную боль, нарушения ритма сердца и сердцебиение, одышку, стойкое нарастающее ухудшение зрения с постепенным вовлечением обоих глаз, боли в животе, парестезии в конечностях.

При появлении признаков поражения центральной нервной системы и ухудшения зрения в первую очередь исключают гестоз. Признаки токсоплазмоза у беременных иногда имитируют и другие заболевания. Например, быстрое развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома при поражении головного мозга и его оболочек может напоминать клиническую картину внутричерепной опухоли. Желтуха с гепатоспленомегалией и интоксикацией требует исключения вирусных и токсических гепатитов. А сочетание интоксикации с лихорадкой нередко принимается за проявления ОРВИ или обострения патологии мочевыводящих путей.

Диагностика


Диагностика токсоплазмоза включает в себя анализ эпидемиологических данных, оценку клинической картины, инструментальное и лабораторное исследование. При этом ключевым моментом для подтверждения диагноза и определения формы заболевания является ПЦР и серологический анализ крови на токсоплазмоз при беременности. Другие методы лабораторной диагностики (выращивание в культуре, прямая микроскопия, биопроба) используются гораздо реже.

В настоящее время широко используется метод ИФА, позволяющий определить в крови титр отдельных классов иммуноглобулинов. Клинически значимой является оценка содержания антител Ig M и Ig G. Именно этот анализ обычно применяется для подтверждения токсоплазмоза и определения типа течения заболевания.

Иммуноглобулины класса М начинают вырабатываться в течение первых 2 недель после первичного заражения. К концу первого месяца их титр становится максимальным, после чего отмечается постепенное снижение уровня этих антител. В большинстве случаев через 3 месяца содержание Ig M к токсоплазме возвращается к норме, хотя у 10% заболевших их повышенное количество сохраняется в крови до 12 месяцев.


Иммуноглобулины класса G начинают синтезироваться со второй недели заболевания. Их титр постепенно нарастает, достигая максимального значения через 2-3 месяца и сохраняясь на этом уровне в течение приблизительно 1 года. Хроническая инфекция сопровождается волнообразными колебаниями титра Ig G, что не всегда соотносится с имеющимися клиническими проявлениями. Реактивация инфекции чаще всего приводит к новому появлению Ig M, а вот повышение титра Ig G при этом отмечается не всегда. Повышенное содержание в крови антител класса G может сохраняться до 10 лет после реконвалесценции.

Правильная расшифровка анализа на токсоплазмоз при беременности крайне важна для определения риска заражения плода, составления прогноза последствий и выработки тактики дальнейшего ведения беременности. Наличие в крови Ig M свидетельствует о высокой активности инфекционного процесса с внутриклеточным размножением токсоплазм и высоким риском инфицирования плода. Если же у женщины Ig G положительный, лабораторные показатели при беременности оцениваются в динамике. Можно использовать и дополнительное исследование: определение авидности антител класса G. Этот анализ позволяет оценить прочность связывания между антителами и антигенами. Появление в динамике высокоавидных Ig G свидетельствует о завершении острой фазы токсоплазмоза.

Токсоплазмоз что это такое при беременности


В ОАК при токсоплазмозе выявляется норма СОЭ, сочетающаяся с лейкопенией, относительным лимфоцитозом, эозинофилией и нейтропенией. ЭКГ при поражении ткани сердца может показать снижение вольтажа, нарушения ритма сердца и мелкоочаговые диффузные изменения миокарда. Исследование ликвора (при токсоплазменном менингоэнцефалите) позволяет выявить ксантохромию, повышение содержания белка и лимфоцитарный плеоцитоз. А при рентгенографии черепа могут быть видны усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления и кальцинаты. Иногда дополнительно используются КТ и МРТ головного мозга. Они позволяют оценить характер и степень поражения головного мозга, подтверждают наличие кальцинатов, выявляют очаги с кольцевидным накоплением контраста на периферии.

Лечение и тактика ведения беременности

Если во время беременности проведенный анализ на токсоплазмоз положительный, женщине назначается тщательное динамическое обследование для определения рисков и составления плана дальнейших действий. При остром токсоплазмозе (или реактивации хронической инфекции) в течение 1 триместра рекомендуется прерывание беременности по медицинским показаниям. Это связано с риском развитием грубых аномалий развития эмбриона при его внутриутробном заражении. Если же женщина настаивает на пролонгации беременности, ей назначается соответствующая терапия. При этом врач обязательно разъясняет имеющиеся риски и берет письменное согласие женщины на проведение химиотерапии.

Для выявления внутриутробного заражения плода целесообразно проведение антенатальной диагностики. Она включает кордоцентез (взятие крови у плода для серологического анализа), УЗИ и амниоцентез для ПЦР-исследования околоплодных вод. Все инвазивные методы обследования требуют взятия у беременной информированного согласия.

В 1 триместре лечение токсоплазмоза у беременных проводится с использованием Ровамицина или Спирамицина. С 16 недели гестации рекомендована комбинированная терапия (сульфаниламиды с пириметамином) в сочетании с препаратами фолиевой кислоты. Такое лечение может чередоваться с курсами Ровамицина. В последние недели беременности сульфаниламиды использовать нельзя, так как эти препараты способствуют гемолизу и развитию у новорожденных выраженной желтухи вследствие конкурентозависимой гипербилирубинемии. Поэтому начиная с 36 недели беременным назначается Ровамицин.

При назначении лечения важно учитывать, что все применяемые препараты действуют на активно размножающиеся внутриклеточные и свободно циркулирующие формы возбудителя. Цисты благодаря плотной защитной оболочке невосприимчивы к медикаментам. Целью лечения является не полная санация организма, а лишь уничтожение активных форм паразитов.

Ребенка, рожденного от матери с токсоплазмозом, тщательно обследуют для исключения его внутриутробного заражения. При наличии признаков заболевания ему проводят чередующиеся 4-недельные курсы терапии. Подтверждение инфицирования новорожденного при отсутствии у него клинических симптомов врожденного токсоплазмоза является основанием для их динамического диспансерного наблюдения вплоть до 10-летнего возраста.

Заражение токсоплазмозом способно привести к грубым необратимым нарушениям развития плода. Поэтому скрининговые анализы для выявления этой инфекции проводят и при отсутствии у женщины клинических признаков заболевания, в том числе и на этапе подготовки к зачатию.

ginekolog-i-ya.ru

1. Симптомы токсоплазмоза

Большинство беременных женщин (> 90%), инфицированных токсоплазмой, не имеют симптомов заболевания и спонтанно выздоравливают. У малой части их всё же могут наблюдаться некоторые признаки токсоплазмоза.

Симптомы токсоплазмоза у беременных, как и у небеременных, в основном, похожи на те, что сопровождают гриппоподобные заболевания (субфебрильная температура тела, общая слабость, недомогание, мышечные боли, увеличение лимфатических узлов).

Инкубационный период — от 5 до 18 дней после инфицирования. У беременных женщин достаточно редко встречаются симптомы токсоплазмозного хориоретинита (воспалительный процесс в сосудистой оболочке и сетчатке глаза).

Беременные с ослабленным иммунитетом при наличии острой инфекции или реактивации латентной формы могут иметь тяжелые осложнения: энцефалит, воспаление сердечной мышцы, пневмония, гепатит.

2. Методы диагностики во время беременности

Серологическая диагностика – это метод выявления инфекции  путем поиска специфических антигенов или антител в сыворотке крови исследуемого. Для стандартного анализа на токсоплазмоз у беременной берется венозная кровь, желательно натощак.

Полученный материал отправляется в лабораторию, где выполняются серологические реакции (обычно ИФА). Подробнее о диагностике и видах анализов крови на токсоплазмоз можно читать здесь.

2.1. Определение спефицифических антител

При попадании антигенов (чужеродных веществ) токсоплазмы в организм человека, лимфоцитами начинают вырабатываться антитела, способные специфически связывать соответствующие им антигены. Сначала это иммуноглобулины класса M (IgM-антитела), а через некоторое время и специфические IgG-антитела.

Титры IgM-антител растут от 5 дней до нескольких недель после инфицирования, достигая максимальных значений к 1-2 месяцам, и снижаются быстрыми темпами до низких или неопределяемых уровней, но нередко они способны сохраняться в течение года после острой инфекции.

IgG-антитела обнаруживаются обычно в первые одну-две недели после заражения и достигают пика на протяжении 12 недель – 6 месяцев после острого инфицирования. Невысокие титры, как правило, присутствуют на протяжении всей жизни.

При оценке результатов серологических методов диагностики важно принять во внимание то, что антитела на антигены паразита в организме человека вырабатываются спустя некоторое время, поэтому необходимо анализировать результаты исследований в динамике, как минимум двукратно.

В случае отрицательных результатов серологических реакций женщина не имеет иммунитета к токсоплазмозу, потому что никогда им не болела. Такие беременные входят в группу риска, и им необходимо повторять обследования каждый триместр.

При выявлении у беременной женщины только IgG особых мер не принимается, поскольку, это признак латентного периода хронического токсоплазмоза или наличия иммунной памяти о встрече с возбудителем. Это также говорит о наличии иммунитета против токсоплазмоза и отсутствии риска для плода.

Выявление только IgM может сигнализировать об острой стадии токсоплазмоза. Наличие возбудителя необходимо подтвердить с помощью метода ПЦР крови женщины, подробнее о котором речь пойдет ниже.

Если ДНК обнаруживается, то это означает первые дни острой стадии первичного инфицирования токсоплазмозом. Имеется риск инфицирования плода, и необходим курс лечения. В случае же отсутствия ДНК токсоплазмы в крови, можно подумать о ложноположительном результате. Нужно повторить ИФА и ПЦР через 2 недели.

При обнаружении и IgG, и IgM необходимо пройти дополнительно обследование пациентки с помощью метода ПЦР или провести тест на авидность IgG — антител для выявления срока давности инфицирования. Возможны несколько вариантов:

  1. 1Такой результат может быть показателем недавней инфекции – острой стадии (тогда титры IgG возрастут в 4 раза через три-четыре недели, и ПЦР будет положительна). В этом случае есть явная угроза для плода, и необходимо лечения.
  2. 2Если же ДНК возбудителя обнаружена, но титры IgG снижаются, то это подострый токсоплазмоз, риск инфицирования плода также существует, и лечение требуется.
  3. 3Когда же ДНК не найдено, делаем вывод об относительно недавнем выздоровлении. Этот вариант анализов возможен от 3 месяцев до полутора лет после окончания острого инфекционного процесса. Необходимо дополнительное проведение теста на авидность IgG. При высокой авидности риска для плода нет.

Авидностью называют характеристику прочности связи антител с антигенами. IgG-антитела сначала недостаточно прочно связаны с антигенами, то есть имеют низкую авидность. В процессе развития ответа иммунной системы лимфоциты синтезируют IgG-антитела с большей авиностью. Они имеют связи с соответствующими антигенами более прочные. Таким образом, чем выше авидность, тем больше срок давности инфицирования. Это отражают индексом авидности.

  1. 1Индекс авидности ≤40 — низкий. Такие результаты возможны при первичном инфицировании. Необходимой является диагностика методом ПЦР и проведение терапии.
  2. 2Индекс авидности 41-59 — эти показатели не являются достоверными. Необходимо повторить исследования повторно через три недели.
  3. 3Индекс авидности ≥60 — высокий. Имеется хороший иммунитет к токсоплазмозу. Об острой инфекции в такой ситуации речи не ведется. Высокая авидность говорит о том, что инфицирование произошло минимум 5 месяцев назад.

2.2. Полимеразно-цепная реакция (ПЦР)

С помощью этой реакции выявляют ДНК возбудителя в крови, спинномозговой жидкости или околоплодных водах у беременных. ПЦР заключается в многократном удлинении небольшого участка ДНК с помощью ферментов в искусственных условиях.

В результате получается участок, необходимый для исследования и визуального подтверждения наличия возбудителя. Метод ПЦР имеет достаточно весомых преимуществ перед рядом других методов, специфичность его достигает 100%.

Необходимо отметить, что при заключении об остром токсоплазмозе на основании серологической диагностики и ПЦР, но без клинических проявлений, беременная женщина имеет бессимптомную форму токсоплазмоза. В такой ситуации лечение необходимо, поскольку имеет место угроза заражения плода.

IgG IgM ПЦР Заключение
Женщина никогда не болела токсоплазмозом, иммунитета к нему нет. Такие женщины входят в группу риска, необходимо повторять обследования каждый триместр
+ Латентный период хронического токсоплазмоза при беременности, наличие иммунитета против токсоплазмоза, необходимо дополнительное проведение теста на авидность IgG. При высокой авидности риска для плода нет
+ Возможна ошибка в проведении анализов. Риск для плода отсутствует. Повторить ИФА и ПЦР через 2 недели
+ + Острая стадия первичного инфицирования токсоплазмозом, первые дни. Необходим курс лечения
+ + + Острая стадия токсоплазмоза. Необходим курс лечения
+ + Относительно недавнее выздоровление, такой вариант анализов возможен от 3 до 18 месяцев после выздоровления. Необходимо дополнительное проведение теста на авидность IgG. При высокой авидности риска для плода нет
+ Возможно, инфицирование произошло совсем недавно, антитела не успели выработаться. Повторить анализы через неделю

Таблица 2 — Диагностика токсоплазмоза у беременных: оцениваем результаты

3. Лечение в период вынашивания

Токсоплазмоз при беременности подлежит лечению в следующих ситуациях:

  1. 1при выявлении только IgM и положительной ПЦР, сопровождающееся клиническими проявлениями (острый токсоплазмоз) или без них (бессимптомная форма);
  2. 2при выявлении IgG и IgM, положительной ПЦР (возможные варианты: бессимптомная форма, острый или подострый токсоплазмоз).

Если при проведении повторного УЗ-исследования патологии развития плода не было обнаружено, ДНК возбудителя в амниотической жидкости не выявлена и женщина проходит терапию специфическими противопаразитарными препаратами, прерывание беременности не показано.

Медикаментозное лечение токсоплазмоза при беременности различно в зависимости от наличия/отсутствия инфицирования плода. Если при наличии инфекции у матери плод не инфицирован, используется спирамицин. Это позволяет предотвратить заражение плода и распространение микроорганизмов через плаценту.

Спирамицин — макролид, он концентрируется в плаценте и медленно через нее проникает. Именно поэтому спирамицин не подходит для лечения уже имеющейся инфекции у плода. Его назначают по 1 г (3 000 000 МЕ) каждые 8 часов на протяжении всей беременности, при условии, что ДНК токсоплазмы в амниотической жидкости не обнаруживается.

В случае подтверждения наличия инфекции у плода лечение токсоплазмоза у беременной включает следующую комбинацию препаратов: пириметамин, сульфадиазин и фолиновая кислота (лейковорин). Комплекс этих препаратов способен значительно снизить тяжесть заболевания. Пириметамин не рекомендуется применять в первом триместре беременности, поскольку он обладает тератогенными свойствами, т.е. может нарушить эмбриональное развитие вплоть до возникновения уродств у плода.

Данные медикаменты назначают в следующих дозировках: с момента постановки диагноза до 15 недель спирамицин, с 16 по 36 недели на протяжении четырех недель комплекс: пириметамин 25 мг в сутки, сульфадиазин 1г каждые 6 часов, фолиновая кислота по 10-15 мг в сутки (три раза в неделю), чередуя с 4-ех недельными курсами спирамицина. С 36 недели беременности сульфадиазин отменяют, а за 3 недели до родов прекращают всё специфическое лечение.

4. Профилактика инфекции

В идеале все женщины должны знать меры профилактики токсоплазмоза до наступления первой беременности:

  1. 1Работать с материалом, потенциально загрязненным фекалиями кошки в перчатках и после контакта тщательно мыть руки и ногти.
  2. 2Снижать риск инфицирования от домашних кошек: не держать кошек в помещении; кормить домашних кошек только термически обработанной консервированной едой или сухим кормом. Не следует для кормления кошек использовать сырые животные продукты: мясо, яйца, молоко.
  3. 3Необходимо ежедневно дезинфицировать туалетный лоток для кошек. Контактировать с фекалиями кошки только в перчатках. Лоток после очистки обработать кипятком в течение 5 минут.
  4. 4Употреблять в пищу мясо, термически обработанное при температуре не менее 67 °С.
  5. 5Замораживать мясо до температуры, которая способна убить цисты токсоплазмы, -20 °С.
  6. 6Тщательно мыть поверхности и предметы посуды, контактировавшие с сырым мясом.
  7. 7Не употреблять сырые яйца или сырое молоко.
  8. 8Растительные продукты (фрукты, овощи, зелень) перед тем, как употребить в пищу, обязательно промывать в проточной воде.
  9. 9Не пить воду, которая может быть загрязнена ооцистами.
  10. 10Иметь в виду, что во время копчения или сушки мяса цисты T. gondii могут сохраняться, а приготовление пищи в микроволновой печи не уничтожает паразитов.

5. Возможные риски для плода

Какие же последствия для плода имеет данная инфекция? При заболевании беременной женщины токсоплазмозом велик риск возникновения врожденного токсоплазмоза у ребенка или гибели плода. Передача токсоплазмоза плоду происходит преимущественно от женщин, первично зараженных во время беременности. Очень редко имеет место врожденный токсоплазмоз при активации хронической инфекции беременных по причине ослабленного иммунитета.

Передача от матери плоду происходит в период от 1 до 4 месяцев после заселения плаценты паразитами. Плацента остается инфицированной в течение всей беременности и, следовательно, может выступать резервуаром, из которого жизнеспособные токсоплазмы поступают к плоду всю беременность.

Исследования, проведенные в те времена, когда лекарственная терапия токсоплазмоза во время беременности не проводилась, показывали, что риск трансплацентарной передачи инфекции увеличивается со сроком гестации – от 6% в первом триместре до 60-81% в третьем.

В то же время, тяжесть заболевания снижается с увеличением срока беременности. Общий риск врожденной инфекции в результате острого токсоплазмоза беременной при отсутствии лечения колеблется от 20 до 50%. В таблице ниже представлены возможные последствия токсоплазмоза при первичном заражении во время беременности.

Период инфицирования Возможные последствия и их клинические проявления
При инфицировании в I триместре беременности Выкидыш
При инфицированности во II триместре беременности Глубокие нарушения развития плода: гидроцефалии, микроцефалия, олигофрения;
Поражение центральной нервной системы (острые менингиты, менингоэнцефалиты, парезы, параличи);
Поражение органа зрения (рубцовые изменения, слепота, микроофтальм, хориоретинит, слепота) со стойкими необратимыми изменениями;
Поражения внутренних органов (острые гепатиты, пневмониты, миокардиты, энтериты).
При инфицированности в III триместре беременности Острый врожденный токсоплазмоз Лихорадка;
Выраженная интоксикация;
Признаки энцефалита;
Гепатоспленомегалия;
Желтуха;
Макулопапулезная сыпь;
Пневмония;
Хориоретинит.
Хронический врожденный токсоплазмоз Длительное течение (несколько месяцев или лет), сопровождающееся рецидивами и обострениями;
• Поражение ЦНС с разной степенью отставания психического и физического развития;
• Неврологические двигательные и речевые расстройства, эпилептиформные судороги;
• Разнообразные поражения глаз;
• Рецидивирующие тонзиллиты и лимфадениты

Ежегодно в мире фиксируют 190 тысяч случаев врожденного токсоплазмоза. Классический врожденный токсоплазмоз характеризуется тетрадой Сэбина, описанной в 1942 г.: хориоретинит, гидроцефалия, внутричерепная кальцификация и судороги.

Более чем в 90% случаев у новорожденных с врожденным токсоплазмозом не обнаруживаются симптомы заболевания. У новорожденных, не получавшие лечение, отмечается значительный риск развития отсроченных последствий, в том числе хориоретинальных заболеваний (до 85% инфицированных детей), неврологических нарушений, а также задержки психомоторного и психического развития.

Согласно Red Book (2015) 70-90% новорождённых с врожденным токсоплазмозом – асимптоматичны, хотя у большинства из них в дальнейшем (спустя месяцы или годы) появляются расстройства зрения (у 85% — специфический ретинит), слуха, неврологические проблемы.

Классические симптомы, наблюдаемые при перенесенном внутриутробном токсоплазмозе (гидроцефалия, отложения кальциевых солей в мозге, хориоретинит и гепатоспленомегалия), отмечают только у 3% детей с подтвержденным в дальнейшем врожденным токсоплазмозом.

Отсроченные осложнения:

  1. 1энцефалопатия с олигофренией;
  2. 2гидроцефалия;
  3. 3повышение внутричерепного давления;
  4. 4подострый и хронический энцефалит;
  5. 5эпилепсия;
  6. 6потеря слуха;
  7. 7различные поражения глаз – микрофтальм, хориоретинит, увеит, вплоть до слепоты;
  8. 8лимфаденит;
  9. 9длительная лихорадка или субфебрилитет.

У 85% детей с отсутствием клинических признаков заболевания в периоде новорожденности могут развиться заболевания глаз с поражениями сетчатой оболочки. У детей от матерей с высокими титрами антител во время беременности – повышен риск развития шизофрении.

Выявление токсоплазмоза у плода включает:

  1. 1Амниоцентез. При проведении данной процедуры берут для анализа амниотическую жидкость путем чрескожного прокола специальной иглой живота матери и околоплодного пузыря под контролем УЗИ. Таким образом можно выявить наличие T. gondii в околоплодной жидкости методом ПЦР, что будет свидетельствовать о заражении токсоплазмозом плода. Чувствительность данного метода — 81-90%, специфичность – 96-100%. Данная процедура рекомендуется беременной в случае выявления у нее первичной инфекции и невозможности путем серологических исследований подтвердить или исключить острое инфицирование, или если на УЗИ у плода обнаружены признаки, указывающие на наличие токсоплазмоза. Амниоцентез для выявления T. gondii не следует выполнять в сроке менее 18 недель беременности, так как высока частота ложноположительных результатов. Проведение данной процедуры имеет смысл не раньше четвертой недели с момента предполагаемого наступления инфицирования беременной.
  2. 2Кордоцентез – метод забора крови плода из пуповины, некогда золотой стандарт диагностики внутриутробной инфекции, в настоящее время больше не является единственным методом выявления инфекции ввиду того, что ПЦР амниотической жидкости достаточно высокочувствительна и специфична. В крови плода, полученной таким путем, можно выявить антитела с помощью серологических исследований или ДНК паразита методом ПЦР.
  3. 3Биопсия хориона с последующим исследованием культуральным методом или ПЦР. Вышеперечисленные методы получения материала для исследования являются инвазивными, то есть подразумевают под собой проникновение в организм матери и околоплодные структуры. Поэтому есть определенный риск для плода при их проведении. Абсолютное показание к таким методам – острый токсоплазмоз у беременной и ультразвуковые признаки, позволяющие предположить патологию у плода.
  4. 4Ультразвуковое исследование. Косвенными признаками врожденного токсоплазмоза является обнаружение у плода кальцификатов (отложения кальциевых солей), увеличения размеров латеральных желудочков головного мозга, микроцефалии, асцита (наличие жидкости в брюшной полости), гепатоспленомегалии, выраженной задержки внутриутробного развития при УЗИ, выполненном на 18-20 неделях беременности.

6. Диагностика токсоплазмоза у новорожденного

Для подтверждения или опровержения диагноза «врожденный токсоплазмоз» новорожденному проводят выделение T. gondii из материалов крови или спинномозговой жидкости, серологические исследования и ПЦР.

Серодиагностику сыворотки крови применяют у новорожденного и матери одновременно и в динамике через 2 недели. При повышении титра IgG-антител у новорожденного через 2 недели в 4 четыре раза и более можно судить об активной форме инфекционного процесса.

Первичное обследование проводят максимально рано в родильном доме. IgG-антитела, которые ребенок получает от матери через плаценту, определяются в течение шести — двенадцати месяцев.

При подозрении диагноза «врожденный токсоплазмоз» есть необходимость проведения ряда обследований:

  1. 1Клинический анализ крови (определение уровня тромбоцитов, белков острой фазы воспаления);
  2. 2Рентгенография грудной клетки;
  3. 3УЗИ головного мозга;
  4. 4Компьютерная томография головного мозга;
  5. 5Офтальмологический осмотр;
  6. 6Определение в крови печеночных маркеров и уровня билирубина при увеличении печени;
  7. 7Спинномозговая пункция при любой неясной неврологической симптоматики.

Вероятность наличия врожденного токсоплазмоза мала в следующих ситуациях:

  1. 1повторное рождение детей с подобными патологиями;
  2. 2наличие генетического заболевания у близких родственников;
  3. 3отрицательные пробы на токсоплазмоз у матери и ребенка и положительные серологические реакции у матери до беременности.

Рождение у женщины ребенка с врожденной патологией, связанной с токсоплазмозом, возможно только один раз в жизни. На основании этого факта можно сделать вывод о возможности рождения здорового ребенка при последующих беременностях, а также исключить возможность заболевания токсоплазмозом во время следующих беременностей.

7. Медикаментозная терапия новорожденных

Лечение необходимо начинать сразу после выставления предварительного диагноза, не дожидаясь результатов его подтверждения и определения формы заболевания. Ребенка нужно перевести в отделение патологии новорожденных в максимально возможные ранние сроки.

Этиотропная терапия должна быть начата сразу при условии наличия у новорожденного клинических проявлений манифестной формы острого токсоплазмоза, доказанного острого токсоплазмоза у матери, заразившейся будучи беременной. В остальных случаях рекомендуется подождать лабораторного подтверждения диагноза.

Два первых дня – пириметамин 2 мг/кг в сутки, разделенный на два приема; далее по 1 мг/кг в день, 1 раз в 2 дня, от двух до шести месяцев, затем по 1 мг/кг в день, трижды в неделю. Одновременно: сульфадимезин по 50 мг/кг дважды в день с фолиевой кислотой по 10 мг, трижды в неделю.

Также возможен вариант терапии с назначением спирамицина на один-полтора месяца в дозе 100 мг/кг в сутки, за 2 приема, внутрь. Существуют комбинированные лекарственные средства, содержащие в составе 1 таблетки 0,025 г пиримидина и 0,5 г сульфадоксина (фансидар, метакельвин).

Детям, получающим пириметамин и сульфадиазин, еженедельно проводят контроль общего анализа крови.

Курсы в зависимости от формы заболевания:

  1. 1Врожденный токсоплазмоз с клиническими проявлениями – общая длительность лечения 12 месяцев: четыре–шесть недель – пириметамин и сульфадимезин в сочетании с фолиевой кислотой; за год четыре курса, между которыми курсы спирамицина длительностью один-полтора месяца. Второй вариант: назначение пириметамина и сульфадимезина на шесть месяцев, а далее (до одного года) – по месяцу эти препараты, чередуя с курсами спирамицина.
  2. 2Врожденный токсоплазмоз, подтвержденный серологически, но без клинических проявлений – субклиническая форма. Шесть недель пириметамин и сульфадимезин и шесть недель спирамицина, далее 4 недели пириметамин и сульфадимезин, чередуя с курсами спирамицина длительностью 6 недель. Такая схема в течение 12 месяцев.
  3. 3Новорожденные без подтверждений наличия инфекции методами серодиагностики, но с доказанной активной формой токсоплазмоза у матери в течение беременности: 4 недели пириметамина и сульфадимезина, следом спирамицин.
  4. 4Новорожденные с положительными результатами серодиагностики на токсоплазмоз, но без клинических проявлений и наличия возбудителя в крови: спирамицин на протяжении 1 месяца, далее 1 курс пириметамина и сульфадимезина, затем – по результатам обследований. Однако вопрос о необходимости лечения новорожденных с бессимптомной формой, выявленной случайно в ходе обследования, является спорным.

По результатам клинико-лабораторной и инструментальной диагностики решается вопрос о продолжении или прекращении этиотропной терапии. В случае возникновения рецидива токсоплазмоза после прекращения лечения необходимо продолжить курс по изначальной схеме.

После выписки из стационара терапия проводится амбулаторно под контролем педиатра и инфекциониста. Симптоматическое лечение назначают по показаниям в зависимости от пораженного органа и у соответствующего специалиста.

Как можно было успеть понять из данной статье, что токсоплазмоз, хоть он и повсеместен и имеет большое количество путей и факторов передачи, достаточно легко профилактировать. Для этого необходимо соблюдение элементарных правил личной гигиены. А беременным женщинам или планирующих беременность, а также людям их окружения, нужно просто быть более бдительными в отношении гигиены и питания.

sterilno.net


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*