Клебсиелла инфекция



Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Klebsiella oxytoca

Клебсиелла (лат. Klebsiella) — род грамотрицательных факультативно-анаэробных условно-патогенных бактерий. Имеют форму коротких тол­стых эллипсовидных палочек размером 0,6–6,0 на 0,3–1,0 мкм. Клебсиеллы неподвижны (подвижностью может обладать Klebsiella aerogenes), не образуют спор, имеют выраженные капсулы, благодаря которым клебсиеллы устойчивы к воздействию окружающей среды и могут долго сохраняться в почве, в воде, на предметах в помещениях.


В молочных продуктах клебсиеллы выживают и размножа­ются как при комнатной температуре, так и в холодильнике. При нагревании до 65°С погибают в течение часа.

Большинство клебсиеллезных инфекций вызывается Klebsiella pneumonia, на втором месте — Klebsiella oxytoca.

Клебсиелла в систематике бактерий

По современной классификации род Klebsiella входит в семейство энтеробактерии (лат. Enterobacteriaceae), порядок энтеробактерии (лат. Enterobacteriales), класс гамма-протеобактерии (лат. γ proteobacteria), тип протеобактерии (лат. Proteobacteria), царство Бактерии. Клебсиеллы относятся к так называемым колиформным бактериям.

По результатам последней ревизии состав рода клебсиеллы значительно изменился. Сейчас в него входят виды и подвиды:

  • Klebsiella aerogenes
  • Klebsiella granulomatis
  • Klebsiella michiganensis
  • Klebsiella milletis
  • Klebsiella oxytoca (клебсиелла окситока)
  • Klebsiella cf. planticola B43
  • Klebsiella pneumoniae (клебсиелла пневмонии), в том числе подвиды:
    • Klebsiella pneumoniae subsp. ozaenae
    • Klebsiella pneumoniae subsp. pneumoniae
    • Klebsiella pneumoniae subsp. rhinoscleromatis

  • Klebsiella quasipneumoniae
    • Klebsiella quasipneumoniae subsp. quasipneumoniae
    • Klebsiella quasipneumoniae subsp. similipneumoniae
  • Klebsiella senegalensis
  • Klebsiella steroids
  • Klebsiella variicola

До последней ревизии в состав рода клебсиеллы входили следующие виды:

  • Klebsiella pneumoniae
  • Klebsiella ozaenae (клебсиелла озена) подвид Klebsiella pneumoniae
  • Klebsiella rhinoscleromatis (клебсиелла риносклеромы) — в настоящее время подвид Klebsiella pneumoniae
  • Klebsiella ornithinolytica — в настоящее время Raoultella ornithinolytica
  • Klebsiella oxytoca
  • Klebsiella planticola — в настоящее время Raoultella planticola
  • Klebsiella terrigena — в настоящее время Raoultella terrigena

Вид Klebsiella aerogenes ранее включался в род энтеробактер и именовалась Enterobacter aerogenes. Вид Klebsiella granulomatis в прошлом классифицировался как Calymmatobacterium granulomatis — единственный вид ныне не существующего рода калимматобактерии.

Вид Klebsiella variicola был недавно выделен из близкого вида Klebsiella pneumoniae

Род Raoultella, в которой были реклассифицированы ряд видов рода Klebsiella, также относится к семейству Enterobacteriaceae.


Klebsiella quasipneumoniae subsp. similipneumoniae ранее именовалась Klebsiella alba. Klebsiella michiganensis была выделена в 2013 году от домашнего держателя зубной щётки.

Клебсиелла в гастроэнтерологии

Клебсиелла (в основном Klebsiella pneumoniae, но также встречаются Klebsiella oxytoca, Klebsiella aerogenes и другие) является представителем нормальной микрофлоры кишечника человека. В то же время, клебсиелла может вызывать ряд гастроэнтерологических заболеваний. Клебсиелла может стать причиной острого гастрита — острого воспаление слизистой оболочки желудка, возникающего по причине воздействия инфекционного фактора непосредственно на слизистую оболочку желудка. Обычно это связано с употреблением недоброкачественной пищи, неправильным хранением смесей и продуктов, несоблюдением гигиенических правил (Шабалов Н.П.).

Клебсиелла может начитать интенсивно развиваться, вызывая патологический процесс в желудочно-кишечном тракте, в частности, после терапии антибактериальными препаратами, побочным действием которых является подавление основных представителей нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта (бифидобактерий и других), тормозящих чрезмерный рост клебсиелл (Щербаков П.Л.).

У большинства больных клебсибеллез протекает в форме кишечной инфекции и характеризуется острым началом, тошнотой, рвотой, болями в животе, поносом, повышением температуры и общей слабостью. Продолжительность болезни 1–5 дней. Источниками возбудителя инфекции являются больной человек и бактерионоситель. Наиболее частые пути передачи — пищевой, воздушно-капельный и контактно-бытовой. Передача происходит также через загрязненные пищевые продукты, особенно часто через мясные и молочные. Клебсиеллез является одной из распространенных внутрибольничных инфекций.


Рекомендуем материалы Роспотребнадзора «О профилактике пищевых отравлений и инфекционных болезней, передающихся с пищей» и ВОЗа «Руководство по безопасным пищевым продуктам для туристов».

На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Микрофлора, микробиоценоз, дисбиоз (дисбактериоз)», содержащий статьи, затрагивающие проблемы микробиоценоза и дисбиоза отделов ЖКТ человека.

Анализ кала на клебсиеллу

Количество клебсиелл в кале подсчитывают при анализе на дисбактериоз. Обычно это вид клебсиелла пневмонии. Норма — не более 105 клебсиелл на 1 г кала. Наличие клебсиелл в кишечнике далеко не всегда требует противомикробной терапии.

По данным лабораторной службы Хеликс, референсными значениями содержания клебсиелл в кале при микробиологическом исследовании кала, как для пациентов до года, так и для пациентов старше года, являются:

  • Klebsiella pneumoniaе — менее 104
  • Klebsiella oxytoca — менее 104
  • Klebsiella aerogenes — менее 104

Клебсиеллы — возбудители заболеваний дыхательных путей

Представители рода клебсиелл (Klebsiella pneumoniaе, Klebsiella quasipneumoniaeи другие виды) являются причиной небольшого числа внебольничных пневмоний — единицы процентов от всех случаев, однако летальность таких пневмоний, вызванных клебсиеллой, очень велика — 35,7 %.

Klebsiella rhinoscleromatis является возбудителем склеромы, гранулематозного поражения слизистой оболочки носа (риносклерома) и верхних дыхательных путей.

Klebsiella ozaenae вызывает хронические заболевания дыхательной системы, поражающие глот­ку, гортань, трахеи.

Из зёва больных бронхиальной астмой, хроническими неспецифическими болезнями лёгких выделяют Klebsiella aerogenes

Донованоз (паховая гранулема), инфекционная венерическая болезнь
Донованоз (паховая гранулема), инфекционная венерическая болезнь
Донованоз (паховая гранулема), инфекционная венерическая болезнь, возбудитель — Klebsiella granulomatis

Клебсиеллы — возбудители заболеваний мочеполовых органов

Клебсиеллы, в частности, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Klebsiella aerogenes могут вызывать различные заболевания мочеполовых органов человека, в частности, острый и хронический простатит, цистит, пиелонефрит.

Klebsiella granulomatis (уст. Calymmatobacterium granulomatis) — возбудитель донованоза, передающегося половым, реже, бытовым путём. Донованоз (другие названия: венерическая гранулема или паховая гранулема) — длительное грануломатозное поражение гениталий и паховой области с образованием язв. Встречаются главным образом в тропических и субтропических странах.

Другие заболевания, вызываемые клебсиеллами

Klebsiella variicola вызывает инфекции кровотока, причём отмечается, что смертность от этого вида клебсиелл выше, чем от аналогичных заболеваний. вызванных Klebsiella pneumoniaе. В самом конце прошлого века клебсиеллы были причиной от 7 до 10% всех случаев инфекции кровотока.

www.gastroscan.ru

Клебсиелла у взрослого: симптомы и признаки

Чтобы установить диагноз, проводятся анализы, в результате которых чаще всего обнаруживается клебсиелла в кале у взрослого.

К тому же инкубационные период такого заболевания длится всего 1-2 дня, после чего проявляются признаки клебсиеллы у взрослых:


  • резкое повышение температуры тела, иногда даже до 40 градусов;
  • расстройство стула, чаще всего в виде диареи;
  • схваткообразные болевые ощущения в области брюшной полости.povyishenie-temperaturyi

Характерной чертой клинической картины клебсиеллеза является ее интенсивная прогрессия. Жидкий стул у пациента приобретает зловонный запах, в нем можно наблюдать примеси слизи и крови, значит, речь идет о клебсиелла в кишечнике и симптомах у взрослых людей.

Если речь идет о попадании бацилл в легкие, диагноз будет звучать иначе — клебсиелла пневмония у взрослого. Симптомы такого заболевания иные:

  • высокая температура тела на протяжении 10 дней;
  • одышка;
  • упадок сил;
  • боли в области грудной клетки;
  • кашель;

Если микробы рода клебсиелла у взрослых находятся в органах мочеполовой системы, клиническая картина будет предполагать иные признаки:

  • высокая температура;
  • тошнота;
  • упадок сил;
  • боли в пояснице и нижней части живота.

При этом анализы покажут клебсиеллу в моче. Отказ от лечения привет к пиелонефриту.

Как и где обнаружить

Чтобы принять решение посетить врача, человек должен уметь распознавать симптомы наличия бактерии клебсиелла у взрослых. После чего точно установить диагноз можно только путем проведения обследования. Бациллы можно найти где угодно, все зависит от того, какой вид клебсиеллеза предполагает врач:


  • Клебсиелла пневмония: в кале у взрослого пациента, а также в мокроте гортани, выделениях при кашле. Дополнительно врач может назначить анализы крови, мочи и кала. Иногда клебсиелла пневмония может быть и в кишечнике у взрослого, поэтому анализ кала необходим.rentgen
  • Клебсиелла в зеве у взрослого: берется анализ слизи с носа и горла, а также проводятся анализы крови, кала, мочи.
  • Клебсиелла окситока у взрослых пациентов: обследованию подлежат каловые массы пациента, а также берется образец содержимого кишечника. Дополнительно врач может проверить кровь на наличие антител и лейкоцитов, а также анализ мочи.

В процессе диагностики медик устанавливает, насколько сильно количество бактерий превышает нормы, а также проводит пробы на реакцию бактерии к препаратам-антибиотикам.

Клебсиелла: лечение у взрослых

Чтобы определить вид клебсиеллы и чем лечить у взрослых такое заболевание, врач отталкивается от данных обследования, степени тяжести болезни, клинической картины и индивидуальных особенностей организма пациента.

Если речь идет о незначительном поражении кишечника и ЖКТ со слабовыраженными симптомами, лечение проводят в домашних условиях. Незначительное превышение норм бациллы в моче и кале лечится приемом пробиотиков, а также препаратом бактериофагов.


klebsiella-oksitoka

Тяжелую стадию протекания болезни лечат в условиях госпитализации и стационара. Только под контролем врача пациенту можно снять высокую температуру, симптомы интоксикации и облегчить состояние.

При помощи анализов врач установит реакцию бациллы к антибиотику, после чего назначаются препараты, вроде Тетрациклина, Аминогликозида или полусинтетического Пенициллина. Облегчить инфекционную болезнь можно при помощи патогенетической терапии.

Окончательным этапом лечение клебсиеллеза является нормализация микрофлоры кишечника путем приема пробиотиков, ферментов, а также укрепление иммунитета приемом поливитаминов.

Диета при клебсиелле у взрослых

Для восстановления работы ЖКТ следует придерживаться правил:

  1. Прекратить употреблять соленые, жареные, копченые и жирные продукты, а также различные маринады.

  2. Запрещено во время приема пищи сразу после этого пить воду.
  3. Как можно чаще нужно пить отвар шиповника, кисель или чай. Но не раньше, чем за полчаса до еды, а также спустя 2 часа после трапезы.
  4. Ограничить себя от сладостей, а также выпечки и хлебобулочных изделий. Допустим лишь отрубной или черствый хлеб.
  5. Рацион должен состоять как можно больше и белковой пищи — кисломолочные продукты, куриные яйца, тушеная и вареная рыба и мясо.
  6. Как можно чаще употреблять тушеные овощи, а также проросшие ростки пшеницы.
  7. Принимать пищу нужно маленькими порциями по 5-6 раз в сутки.prorosshie-rostki-pshenitsyi

Некоторые поправки может внести сам врач, исходя из конкретного случая заболевания.

Нетрадиционное лечение

Народные средства также могут решить проблему клебсбиеллеза, если совмещать нетрадиционные методы с указаниями врача.

Для терапии болезни полезно внести в рацион питания клюкву и яблоки, их можно употреблять как можно больше и в любом виде. Есть ряд лекарственных трав, которые уместны в данном случае — тысячелистник, кора осины, почки сосны и березы. Из этих трав готовят настои и отвары.cranberries and apple

Для очищения кишечника от бактерий и паразитов, полезно употреблять отвары их ромашки и подорожника. Нормальная микрофлора кишечника невозможна, если орган заселен патогенными микроорганизмами.

Поэтому многие медики перед лечением антибиотиками настоятельно советуют пропить курс трав фитонцидного действия. Но ни в коем случае нельзя заниматься самостоятельным лечением.

 

samchist.ru

Описание бактерии Клебсиелла

Описываемый микроорганизм относят к группе условно-патогенных, что указывает на то, что клебсиелла — нормальный «житель» организма совершенно здоровых людей. Но этого мало. Необходимо уточнить, что клебсиелла — это один из представителей нормальной кишечной флоры. Также в норме klebsiella может паразитировать на слизистой дыхательных путей и на коже.

Когда организм человека в силу тех или иных причин ослаблен, клебсиеллы начинают активно размножаться, что в итоге приводит к развитию воспаления в разных органах.

Интересно также то, что в организме форма клебсиеллы палочкообразная, а при попадании в окружающую среду, ее форма несколько округляется и, кроме того, покрывается защитной специальной оболочкой, называемой капсулой. Капсула защищает (и достаточно хорошо) бактерии от воздействия различных факторов окружающей среды.

Пути проникновения в организм клебсиеллы

Причина развития инфекции в ряде случаев связана в ослаблением собственных защитных факторов организма и с активизацией клебсиелл, обитающих тканях организма человека. Наиболее часто отмечаются заболевания, вызываемые клебсиеллой, у грудных детей. Данный факт связан с особенностями иммунитета малышей, недостатком в кишечнике, на коже, в дыхательных путях нормальных микроорганизмов.

Кроме того, клебсиелла попасть в организм может вместе с водой, а также с овощами и фруктами (плохо вымытыми). В составе почвы есть также клебсиелла. Поэтому данный микроорганизм может проникнуть через пищеварительный тракт или через плохо вымытые руки вместе с почвой.

Заболевания, вызываемые клебсиеллой

По причине воздействия клебсиеллы могут развиться ряд заболеваний, например, воспаление легких, заболевания мочевыводящих путей воспалительного характера, менингит, кишечные инфекции, конъюнктивит, сепсис. Кроме того, можно отметить и такие, достаточно редко встречающиеся заболевания, как риносклерома, озена (зловонный насморк).

Клебсиелла часто вызывает поражение кишечника и пневмонию. При этом необходимо отметить, что у взрослых встречается чаще пневмония, возникшая по причине воздействия палочки Фридлендера; а у грудничков — наиболее часто клебсиелла приводит к поражению пищеварительного тракта.

Лечение вызванных клебсиеллой заболеваний

Комплексное лечение заболеваний, возникших по причине воздействия клебсиеллы, зависит от локализации и степени выраженности болезненного процесса. Также при назначении лечения следует помнить, что ассоциированные с klebsiella кишечные заболевания часто вызваны смешанной микрофлорой. С целью их лечения применяются разнообразные бактериофаги, восстанавливающие кишечную микрофлору лекарства. Антибиотики в лечении указанных проблем редко применяют.

А при заболевании «клебсиеллезная пневмония» лечение антибиотиками относится к методу выбора. Важное значение имеет в данном случае также восстановление иммунного ответа организма.

Приведенная информация не является рекомендацией к лечению вызванных клебсиеллой заболеваний, а является кратким описанием проблемы с целью ознакомления. Не забывайте, что самолечением можно навредить своему здоровью. При появлении признаков болезни или подозрении на нее необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Будьте здоровы.

101god.ru

Клебсиелла – что это такое

Клебсиелла – это грамотрицательные палочки на биологическом уровне (то есть, окрашивание по Граму не дает фиолетового цвета), размер данного микроорганизма составляет 1х6 мкм. Клебсиеллы формой напоминают палочку, они абсолютно неподвижны, могут располагаться попарно или в одиночку, нередко выстраиваются в цепочку.

klebsiellaРассматриваемый условно-патогенный микроорганизм относится к классу факультативных анаэробов. Хорошо известно, что эти микроорганизмы размножаются в условиях отсутствия кислорода, но если даже имеется присутствие этого газа, своей жизнеспособности клебсиеллы не теряют.

В нормальных физиологических условиях клебсиелла не является чем-то патологическим, так как данный микроорганизм входит в состав микрофлоры кишечника и всей системы пищеварения. Кроме этого, рассматриваемый условно-патогенный микроорганизм  может присутствовать в слизистой оболочке дыхательных путей и на кожных покровах. Жизнедеятельность клебсиеллы сохраняется и в почве, и в воде, в пыли и в пищевых продуктах, которые хранятся в холодильнике.

Причины развития инфекции

Источник инфекции – человек, уже зараженный клебсиеллезной инфекцией. В кишечник палочка может попасть в следующих случаях:

  • недостаточное соблюдение правил гигиены;
  • употребление в пищу грязных фруктов и овощей;
  • постоянно грязные руки.

Факторами передачи инфекции чаще всего выступают продукты питания – например, фрукты, молочные продукты, овощи и мясные продукты.

Если у больного имеется пневмония, то инфицирование окружающих будет осуществляться воздушно-капельным путем. Считается, что восприимчивость к инфекции носит общий характер, но врачи выделяют определенную группу риска, в которую входят:

  • пациенты, находящиеся в восстановительном периоде после пересадки органов и/или тканей;
  • больные с диагностированными онкологическими болезнями, патологиями крови и/или сахарным диабетом;
  • люди, страдающие алкоголизмом;
  • пожилые люди с имеющимся иммунодефицитом;
  • дети новорожденного и грудного возраста.

Если клебсиелла находится в кишечнике человека, то она производит эндотоксин, в результате чего происходит разрушение рассматриваемого микроорганизма. Именно этот механизм и является причиной возникновения реакции инфекционно-токсического типа.

Кроме эндотоксина, клебсиелла способна вырабатывать термостабильный энтеротоксин и мембранотоксин. Первый токсин приводит к поражению слизистой оболочки кишечника, что проявляется жидким водянистым стулом. А мембранотоксин обладает высокой гемолитической активностью – он поражает непосредственно клетки кишечника.

Заражение клебсиеллой: симптомы инфекции

После того, как инфекция попала в организм человека, наступает инкубационный период, его длительность может составлять срок в несколько часов и в несколько дней. Как только инкубационный период заканчивается, клебсиелла проявляется выраженными симптомами, которые будут варьироваться в зависимости от локализации микроорганизмов.

Если клебсиеллы поразили легкие, то развивается клебсиеллезная пневмония. Она будет проявляться следующими симптомами:

  • озноб, повышенная слабость и сильная потливость;
  • повышение температуры тела, возможно до 39 градусов;
  • кашель сухого характера, через короткое время появляется мокрота гнойного характера с примесями крови (для такой мокроты будет характерным крайне неприятный запах);
  • одышка, достаточно сильная;
  • при прослушивании легких определяется ослабление дыхания со стороны течения воспалительного процесса;
  • при простукивании определяются влажные или сухие хрипы, притупление перкуторного звука;
  • рентгенография покажет склонность к слиянию очагов инфильтрации.

Обратите внимание: если лечение клебсиеллезной инфекции было проведено своевременно и грамотно, то шансы на выздоровление максимальные. Если же лечение отсутствует, то происходит распространение инфекции и развивается сепсис – опасное для жизни человека состояние.

Если клебсиелла поражает верхние дыхательные пути и слизистую носа, то будут присутствовать следующие симптомы:

  1. Образование риносклеромы. Гранулемы образуются на оболочке верхних дыхательных путей и носа, в них локализуются микроорганизмы, что провоцирует обильные выделения из носа слизисто-гнойного характера и со специфическим запахом, заложенность носа.
  2. Развитие хронической болезни трахеи и носоглотки. Они характеризуются выделениями гнойного секрета из носа со зловонным запахом, образованием корочек на поверхности слизистой, першением в горле и сильным кашлем с отхождением мокроты.

Симптомы при поражении рассматриваемым условно-патогенным  микроорганизмом желудочно-кишечного тракта:

  • cistit-pielonefrit-klebsiellболи в животе, тошнота, изжога, значительное снижение аппетита;
  • развитие острого энтероколита, если поражен кишечник;
  • повышение температуры тела;
  • жидкий стул;
  • присутствие в кале крови, слизи;
  • зловонный запах кала.

Если клебсиелла «расположилась» в моче, то это будет проявляться следующими симптомами:

  • раздражительность, которую пациент не может сам контролировать;
  • развитие пиелонефрита;
  • развитие цистита;
  • появляются признаки воспалительного процесса в предстательной железе.

Диагностические мероприятия

urinprobe_formular_Если у человека имеются симптомы клебсиеллы, то врач будет его направлять на обследование. Сначала будет проведен сбор анамнеза, затем должны проводиться лабораторные исследования. Такое обследование помогут обнаружить рассматриваемые условно-патогенные микроорганизмы в кале, мокроте, моче, ротовой полости, спинномозговой жидкости, желчи. Какой конкретно биологический материал будет выбран для исследования, зависит от имеющихся симптомов, так как именно они дадут понять, где, скорее всего, расположены клебсиеллы.

Методы исследования, применяемые для диагностики:

  • посев материала на питательные среды;
  • бактериоскопия (окрашивание по Граму);
  • серологические методы;
  • копрограмма.

Правила лечения клебсиеллы

Лечебная тактика зависит от того, как конкретно проявляется заболевание, насколько сильно затянут процесс. Если клебсиеллой был поражен кишечник, но инфекция протекает в легкой форме, то лечение будет проводиться в амбулаторных условиях и с применением бактериофагов и пробиотиков.

Правила лечения клебсиеллы бактериофагами:

  • прием препаратов осуществляется 3 раза в день до еды;
  • для детей от нуля до 6 месяцев одноразовая доза составляет 5 миллилитров;
  • для детей от 6 до 12 месяцев разовая доза – 10 мл;
  • для детей в возрасте 1-3 года разовая доза – 15 мл;
  • для детей в возрасте 3-7 лет разовая доза – 20 мл;
  • для детей от 8 лет и всех взрослых разовая доза – 30 мл.

В лечении рассматриваемой инфекции применяют такие пробиотики, как Бифиформ, Линекс, Пробифор, Аципол, Бифилонг, Биовестин, Бифидумбактерин и другие. Курс приема подобных лекарственных препаратов должен длиться не менее 10 дней, а оптимальный курс лечения составляет 14-21 день.

Обратите внимание: дозировка пробиотиков подбирается в строго индивидуальном порядке!

tabletki-ot-golovnoiЕсли клебсиеллами поражены другие системы, либо же инфекция протекает тяжело, то лечение больного осуществляется в стационарных условиях. Период болезни, который сопровождается повышением температуры и лихорадкой, подразумевает назначение постельного режима, специальной диеты и обильного питья. В некоторых случаях при клебсиеллезной инфекции пациентам может назначаться этиотропная терапия, которая подразумевает применение антибактериальных препаратов – тетрациклины, цефалоспорины, аминогликозиды, а в некоторых случаях назначают фторхинолоны.

Лечение клебсиеллы может быть дополнено патогенетической терапией, которая позволит снизить лихорадочный синдром, интоксикацию и выступит в роли профилактического средства по отношению к развитию осложнений. 

Возможные осложнения

Если инфекция протекает в тяжелой форме и диагностированы пневмония или сепсис, то могут развиться следующие осложнения:

  • геморрагический синдром;
  • инфекционно-токсический шок;
  • отек головного мозга;
  • отек легких.

После перенесенной клебсиеллы очень сильно ослабляется иммунитет, так что вполне может случиться рецидив заболевания.

Рассматриваемый условно-патогенный микроорганизм достаточно коварен, и нужно приложить максимум усилий, чтобы избежать развития инфекции. А для этого достаточно соблюдать правила личной гигиены, употреблять в пищу только вымытые овощи и фрукты.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

12,441 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*